Antropologia

INFORME MEDICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
a) Nombres y Apellidos : Esteban Celiz Trigoso
b) Edad : 4años 7 meses
c) Sexo : Masculino
d) Servicio y Cama : UCI –pediatría.Cama 5
e) Procedencia : Iquitos.
f) Historia Clínica : 322030
g) Fecha de Informe Médico : 09/0/2012




Paciente que inicia cuadro clínico hace aproximadamente 4 días con tos noproductiva esporádica, hace 3 días la tos se vuelve productiva, frecuente y se agrega ATNC razón por la cual acude a su P.S. donde le administran penicilina G procainica cuadro clínico persisteremitiendo ATNC temporalmente al dia siguiente acude a su P.S. para su segunda dosis de penicilina persistiendo tos productiva, ATNC, agregándose tiraje y dificultad para respirar, razón por la cualdeciden transferirle al HRL, donde deciden hospitalizarlo en UCI-PEDIATRIA.


II. EXAMEN FISICO


FR: 48 x’ FC:144x’ Tº: 36.8ºC Peso: 11.4Kg.

ASPECTO GENERAL: AREG, AREH, AREN.


• PIELY ANEXOS: Húmeda, elástica y tibia, no cianosis, presenta un orificio de aproximadamente 1cm en flanco izquierdo de abdomen con eritema perilesional.
• TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: disminuido encantidad y distribución homogenea No edemas.
• HUESOS ARTICULACIONES Y MÚSCULOS: móviles, no deformidades, no artralgias no mialgias
• SISTEMA LINFÁTICO: No linfadenopatías. No edemas
•CABEZA: normocraneo, pupilas isocoricas foto reactivas, mucosa oral húmeda, fosas nasales permeables con CBN, conductos auditivos externos permeables
• CUELLO: corto, cilíndrico, simétrico, noadenopatías.
• MAMAS: De acuerdo a edad y sexo
• TÓRAX Y PULMONES: Simétrico, amplexacion aumentada, retracción de tres paquetes musculares, MV audible en ACP con roncantes y sibilantes difusos enambos campos pulmonares .
• CARDIOVASCULAR: RCR rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
• ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profundo, no masas, no...