Análisis de la NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

ANÁLISIS DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

La norma tiene como objetivo principal, establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Se tiene que tener en cuenta que el personal delárea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, deben de conocer todos los aspectos y puntos importantes que esta norma establece.
La norma nos dice que todo expediente clínico debe constar con:
Tipo, nombre y domicilio de la institución a la que pertenece.
Razón y denominación social delpropietario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, además de los que señalen las condiciones sanitarias.
Es importante saber que los médicos y todo el personal de salud, deben cumplir con estas disposiciones de forma ética y profesional. También, la norma nos dice que los expedientes clínicos son propiedad de la institución prestadora de servicios, debiendo ser conservados por un periodode 5 años, contando desde la fecha del último acto médico. Todos los establecimientos que nos impone se deben cumplir estrictamente debido a que es importante que todo lleve un orden y un seguimiento que nos permitan no incurrir en errores posteriores.
El expediente clínico en consulta general y de especialidad debe constar con:
Historia clínica.
Interrogatorio.
Exploración física.
Resultadosprevios y actuales de estudios de laboratorio.
Diagnóstico.
Indicación terapéutica.
En cuanto a la nota de evolución:
Evolución y actualización del cuadro clínico.
Signos vitales.
Resultados relevantes de los estudios.
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento e indicaciones médicas.
Y así podemos hablar que existen diferentes tipos de notas en cuanto al estado actual del paciente, alservicio en donde es atendido y a la atención que se le brindará. En éstas podemos incluir:
Nota de interconsulta.
Nota de referencia/traslado.
De las notas médicas de urgencias:
Inicial.
Nota de evolución.
De referencia/traslado.
De las notas médicas de hospitalización:
De ingreso.
Historia clínica.
Nota de evolución.
Nota de referencia/traslado.
Nota preoperatoria.
Reporte de la lista deverificación.
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota postoperatoria.
Nota de egreso.
De los reportes del personal profesional y técnico.
Hoja de enfermería.
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Además de otros documentos como:
Cartas de consentimiento informado.
Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificación del ministerio público.
Reporte decausa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Notas de defunción y de muerte fetal.
Todas éstas con sus respectivos puntos que las conforman, como las mencionadas primeramente.
Como podemos ver de acuerdo a la NOM 004, el expediente clínico está compuesto por diferentes rubros que nos ayudan a obtener información detallada y de manera ordenada, de cada uno de los pacientes que se recibenen los diferentes servicios médicos. Esta información debe ser recolectada por el personal de la salud, ya que son quienes están capacitados para realizar los interrogatorios y hacer los seguimientos pertinentes de los pacientes en las diferentes áreas a donde llegan y son derivados.
Es de suma importancia, tanto para nosotros los médicos como para el demás personal de la salud, conocer todoslos tipos de notas, incluyendo cada una de las variables que las integran, que se utilizan para la recolección detallada de los datos e información acerca de cada uno de nuestros pacientes. Nosotros como médicos tenemos la responsabilidad de hacer los expedientes clínicos y las notas médicas de la mejor manera posible y con el mayor apego a la norma, ya que si no se hace de esta manera, se pueden...