AP 03 Anexo 2

NORMAS GENERALES DE
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
CODIGO
Anexo 2 AP-03
TITULO :

REVISION
1

EMISION
04-JUL-2010

REVISION
01-MAR-2012

PAGINA
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REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTEVEHICULAR

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE
VEHICULAR

ELABORO:

AUTORIZO:

ING. ANTONIO ZERTUCHE OROZCO

COMITÉ DE SEGURIDAD, HIGIENE INDUSTRIAL Y
MEDIO AMBIENTE

NORMAS GENERALES DESEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
CODIGO
Anexo 2 AP-03
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1

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REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE VEHICULAR

Sección 1.-Datos del Vehículo
El vehículo
involucrado es:

Propiedad de Atlatec

Arrendado

Rentado

Propiedad de un
empleado

Marque lo involucrado:

Vehículo de Atlatec

Otro(s) vehículos

Peatones

PropiedadesMarque todo lo que
aplique:

Accidente

Near Miss

Robo

Daño a vehículo

Vandalismo / causa
desconocida del daño

Sección 2.- Datos del accidente
Fecha y hora del accidente / incidente:

¿Para quese utiliza el vehículo?

Negocio

Personal

Explique el propósito del uso del vehículo al momento del accidente / incidente (viaje, visita a cliente, trabajo de campo,
compras, etc.):

Localizaciónexacta del accidente / incidente:
Descripción del accidente / incidente:

Sección 3.- Datos del conductor
Nombre del conductor de Atlatec:
Si

No

Había pasajeros al momento del incidente.
Nombre de lospasajeros y
Departamento:
Licencia de manejo #

Del Estado de:

Vehículo Marca, Año y modelo

Fecha de expiración:
No. de Placas y Estado

¿Está el vehículo dañado?
Si

No

¿El conductor tomó el cursode
Si
Manejo a la Defensiva?
No
Monto estimado de los daños (Mx $):
$

Si es afirmativo, enliste las áreas:
Pérdida total

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SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
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REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE VEHICULAR

Hubo contacto con autoridades
Si

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Si es afirmativo, ¿cuales...