APENDICE

HISTORIA CLÍNICA
Alumnos: Julio Cesar Rangel Barragan y Gibran Ambriz Ramirez
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
MGHR femenina 24 años de edad mexicana originaria de Guanajuato que reside en Morelia, católica desempleada dedicada a labores domestica pasante de odontología, desconoce su hemotipo.
Ingresa al hospital “Dr. Miguel Silva” 9 de mayo del 2013 a urgencias, se interroga el lunes 13 en elsegundo piso cama 201.
Antecedentes heredofamiliares:
Madre hipertensa de 15 años de evolución, hermano con múltiples tumoraciones en rostro posiblemente neoplasicas, tía materna diabética 8 años de evolución, primo finado de Cáncer de colon a los 33 años.
Antecedentes personales no patológicos:
Habita en casa tipo urbano de concreto que cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz ydrenaje) buena ventilación, 4 habitaciones en la cual vive 4 personas mama, papa, ella y su hijo de 1 año de edad (no tiene mascotas). Alimentación en buena cantidad y calidad, carne 2 -7, verduras 7-7, frutas 3-7, legumbres 7-7, agua diaria 2 litros, baño diario con cambio de ropa al igual que el cepillado de dientes, no realiza actividades deportivas ni culturales.
Antecedentes personalespatológicos:
Padeció anemia a la edad de 15 años por inanición tratada y curada, y varicela a los 21 años.
Antecedentes ginecobstreticos:
Menarca a los 12 años de edad. Ciclo menstrual cada 28 días cada 4 días, parto 1.inicio de vida sexual a los 20 años, 1 pareja, parto eutosico, 48 de talla, peso 3500 kg, único, ruptura prematura de membranas sin complicaciones
Padecimiento actual:
La pacienteinicia su padecimiento el martes 7 de mayo a las 7:30 pm refiriendo dolor en fosa iliaca derecha, de carácter punzante, sin irradiaciones que disminuía parcialmente en decúbito lateral derecha y aumentaba al movimiento y a la palpación., los síntomas acompañantes fueron fiebre nocturna, diaforesis. Síntomas generales astenia adinamia y debilidad muscular.
El miércoles 8 de mayo el dolor continuacon la misma intensidad limitándole el movimiento por lo cual decidió acudir a un centro de salud donde se le administro clonixinato de lisina con butilhioscina con lo cual disminuyo un poco la intensidad, pero volvió a intensificarse en la noche donde además presento vomito de contenido gástrico. El jueves 9 de mayo ingresa al servicio de urgencias con dolor en fosa iliaca derecha, fiebre de38.5 diaforetica, normotensa donde es tratada conservadoramente con administración de ketorolaco con solución fisiológica.
El sábado 11 de mayo ingresa al quirófano la 1 de la mañana donde se realiza apendicetomía abierta sin complicaciones.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Respiratorio: interrogado sin datos de relevancia
Digestivo: vomito,dolor leve en fosa iliaca derecha, consonda de drenaje
Endócrino: sin datos de revelación
Cardiovascular: interrogado sin datos de relevancia
Urinario: interrogado sin datos de relevancia
osteomuscular: interrogado sin datos de relevancia
Exploración Física
Signos vitales: FC: 65 FR: 20 PA: 105/70 temperatura: 37.5° Peso: 55 Talla: 1.65
Paciente de edad aparente igual a la cronológica, orientado en tiempo y espacio. Coperadorsin movimientos anormales, lenguaje fluido, facies relajado, complexión delgada, bien conformado.
Cabeza: cráneo normocefalo, buena implantación de cabello, pestañas y cejas. Cavidad oral bien hidratada, piezas dentarias incompletas.
Cuello: cilíndrico, móvil, sin alteraciones (no se palpan cadenas ganglionares, tiroides tamaño normal, no ingurgitación yugular)
Tórax: delgado (tórax óseonotorio a la inspección) movimientos de emplexion y amplexacion normales, claro pulmonar murmullo vesicular normal. Ruidos cardiacos rítmicos normales, focos cardiacos sin alteración aparente.
Abdomen: se encuentra zona de drenaje en sitio de inserción quirúrgica en fosa iliaca derecha.
Estudios y diagnósticos previos
Biometría hemática, ego, ultrasonido, tac, toma de biopsia de apéndice....