Apendicitis aguda

Apendicitis aguda

Incidencia y epidemiología
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es relativamente
rara en los dos extremos de la vida. Afecta por igual a ambos sexos, salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción es de 3:2 a favor de los varones.
La perforación es más frecuente en la lactancia y en los ancianos, períodos
durante los cuales la mortalidad es mayorPatogenia
Desde hace mucho se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz. Sin embargo, dicha obstrucción se identifica sólo en 30 a 40% de los casos; en la mayoría, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. No se conoce la causa de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. También se ha sugerido que la infección por Yersinia podríaser la causa de la enfermedad, ya que hasta en 30% de los casos de apendicitis comprobada existe un elevado título de fijación del complemento. Tampoco está claro si la reacción inflamatoria que acompaña a la ulceración basta para obstruir la fina luz apendicular siquiera de manera transitoria. La obstrucción, cuando existe, se debe en muchos casos a fecalitos producidos por acumulación yespesamiento de materia fecal alrededor de fibras vegetales. El aumento de losfolículos linfoides causado por infecciones víricas (p. ej., el sarampión), bario concentrado, gusanos (p. ej., oxiuros, Ascaris y Taenia) o los tumores (p. ej.,carcinoides o carcinomas) también puede obstruir la luz. La secreción de moco distiende el órgano, que sólo tiene capacidad de 0.1 a 0.2 ml, elevando la presiónintraluminal a cifras de hasta 60 cmH2O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último ocurren gangrena y perforación. Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón, pueden cubrir el apéndice, conlo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestación dela enfermedad de Crohn. Aunque es posible la infección crónica del apéndice por tuberculosis, amebiasis o actinomicosis, un útil aforismo clínico establece que la inflamación crónica del apéndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o meses de duración. Por el contrario, está claro que sí existe la apendicitis aguda recidivante, a menudo con resolución completa de lossíntomas y de la inflamación entre ataques. La frecuencia de la apendicitis aguda recidivante aumentará conforme se disponga de antibióticos con más liberalidad y queden más muñones apendiculares largos como consecuencia del mayor uso de la
apendicectomía laparoscópica.
Manifestaciones clínicas
La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes en laapendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez denaturaleza catastrófica; suele persistir 4 a 6 h y puede no ser percibido por personas estoicas o por algunos pacientes mientras están durmiendo. A medida que la inflamación se extiende a la superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somático, constante y más intenso. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca derecha. La anorexia es casi universal; un paciente...