apendicitis





CONCEPTO
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica oportuna.

CUADRO CLÍNICO
El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte delos casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Después, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientación del apéndice; así, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como dolor testicular; encambio, en el apéndice pélvico el dolor es suprapúbico. Otro síntoma frecuente es la anorexia, que acompaña a la apendicits en 50 a 90 % de las veces; también son frecuentes náuseas, vómito, diarrea (10 % de los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y después dolor abdominal y vómito.
Los hallazgos de la exploración física son decisivos, especialmente los datosabdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresión. Otros datos menos frecuentes son la positividad a las maniobras del psoas (dolor del cuadrante inferior derecho a la extensión del muslo en decúbito lateral izquierdo) y de Rovsing (la palpación del cuadrante inferiorizquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior derecho) . En el apéndice ubicado en la pelvis los signos abdominales son escasos; es más probable detectar una masa palpable al tacto rectal o vaginal. Para reducir la posibilidad de error se requiere conocer si el paciente recibió analgésicos o antibióticos, ya que éstos enmascaran por lo general el cuadro.

ETIOLOGIA
basada en evidenciasexperimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un apendicolito.11 12 Las infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice —la presencia de semillas es muy raro— lo cual causa una obstrucción conaumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor.13 El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta entrombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evolucionaa gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.
El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecalito, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de laapendicitis. La incidencia de fecalitos es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo,14 frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.15 Los apendicolitos y fecalitos aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región. Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factorpatógeno se identifica sólo en 30 a 40 % de los casos. 

FISIOPATOLOGIA
El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se eleva la presión hasta 50 o 60 cm H2O y la distensión estimula las terminaciones nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece...