Apendicitis

Apendicitis aguda perforada
Demetrio E. Serracín C.
Estudiante de Medicina , Facultad de medicina , Universidad de Panamá.

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Fecha de publicación: 6 de Octubre 2009.
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HISTORIA CLÍNICA
Ficha Clínica
Nombre: J. M. P.C.S.S.: no aseguradoEdad: 15 añosFecha de nacimiento: 19 de abril 1991Sexo: masculinoResidencia Actual: Nombre de Dios, ColónOcupación: estudiante escuela educación premedia (secundaria). | Religión: católica
Informante: madre y pacienteFecha de Ingreso: 30/08/2006Hospital: Hospital Santo TomásSala: Hospitalizaciones,CirugíaPersona responsable: madreCredibilidad: buena |
SÍNTOMAS PRINCIPALES
Dolor fuerte en costado del abdomen que parecía apendicitis.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 15 años ingresa vía cuarto de urgencias por dolor agudo punzante, persistente y progresivo de inicio en área periumbilical que luego avanzó y se localizó en fosa ilíaca derecha; presentó vómitos no alimenticios (#2) deescasa cantidad, no biliosos, no en proyectil, y asociado a progresivo deterioro del estado general y fiebre no cuantificada; el cuadro tuvo una evolución desde su inicio de 40 horas.
La madre refiere que hace dos días en la mañana (8 a.m.) el niño le informa del dolor y a la 10 a.m. del mismo día acuden al centro de salud más cercano donde fue manejado con acetaminofén y dado de alta. El dolor yel estado general empeoraron al transcurrir las horas por lo que la madre lo lleva a clínica privada (1:00 p.m.) donde le hacen el diagnóstico de apendicitis aguda y es referido para acudir a la policlínica más cercana; se le realizaron pruebas de laboratorio presentando leucocitosis (cuenta absoluta de 14 000) y neutrofilia de 87%.
Lo lleva a la policlínica donde es evaluado por un tercermédico, quien hace el diagnostico de gastroenteritis y deshidratación secundaria a pérdidas por vómitos; fue manejado con líquidos intravenosos y dado de alta posteriormente. A las 6:00 p.m. del mismo día el estado general del niño era peor y ya presentaba fiebre no cuantificada; la madre decide llevarlo al día siguiente al Hospital Santo Tomás donde es evaluado por un cuarto médico.
HISTORIA ANTERIORAntecedentes Personales Patológicos: niega
Antecedentes Familiares Patológicos: madre del paciente refiere tío con apendicitis
Antecedentes Personales No-Patológicos:
Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas ilícitas.
- Escolaridad: 7mo grado escuela premedia.
- Residencia: viven en casa de concreto, piso de cemento y techo de zinc, en Nombre de Dios, Colón, a 2 horas de la ciudad.Cuentan con servicio de electricidad, ingieren agua no potable.
- Núcleo familiar: en la casa habitan 6 personas. Padre, madre, 3 hermanos y el paciente.
- Ingreso familiar: madre refiere que es irregular y bajo. Ella vende números y el padre del paciente es conductor de vehículo de distribución. Desconoce cuál es e el ingreso familiar.
- Alimentación: come tres veces al día; madre refierealimentación regular.
Alergias: niega
Medicamentos: acetaminofén para el dolor
Transfusiones: niega
Intervenciones quirúrgicas: niega
INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS
Tanto la madre como el paciente negaron cualquier otro síntoma antes del inicio del cuadro, diferentes a los antes descritos en la enfermedad actual.
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
P.A.= 100/80 miembro sup. izq | Fr = 18 c.p.m.Fc = 85 c.p.m. | T = 38.7 grados C |
Aspecto General: paciente alerta, conciente, orientado en lugar; paciente delgado. Edad real coincide con edad aparente. Decaido, palidez de piel generalizada y con facie de dolorimiento.
Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones evidentes. Normocéfalo, sin cicatrices, ni alopecia.
Ojos: pupilas isocóricas normorreactivas. Sin ictericia, secreciones, signos...