Apendicitis

Caso clínico de apendicitis





















Datos de Filiación

Nombre : Javiera Beatriz Araya Toro

Edad: 20 años.

Sexo : femenino

Estado Civil : soltera

Instrucción : superior incompleta

Profesión : ninguna

Ocupación : estudiante

Lugar de Nacimiento : Santiago

Lugar de Residencia : Talagante

Residencias Ocasionales : ninguna

Religión : Católica

Raza : Mestiza

GrupoSanguíneo : ORH+
















Motivo de consulta
Dolor Abdominal
Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se auto médica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello,y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se auto médica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a Hospital de salud.
Revisión actual de sistemas
SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO: Aparentementenormal
SISTEMA DIGESTIVO: lo referido en enfermedad actual
SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO: Aparentemente normal
SISTEMA NEUROLÓGICO: Aparentemente normal.
SISTEMA LOCOMOTOR: Aparentemente normal
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

Antecedentes Patológicos Personales: Ninguno
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: 13 años
Ciclos menstruales: irregulares
Duración: 4 -5días
Cantidad: moderada
Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
Vida sexual activa: no
Antecedentes Patológicos Familiares: No Refiere

Hábitos Fisiológicos
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Micción: 4 veces durante el día
Deposición: 2 veces día.
Patológicos
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna
Condiciones Socio- Económicas
Paciente vive en casapropia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.
Fuente: Directa
Personalidad: Extrovertida














Examen Físico General

TA
FC
FR
Tº (Axilar)
PESO
Talla
Al ingreso
94/60
88x
24x
39.6 Cº
60 Kg
1.58 Cm
Al realizar HC110/72
76x
18x
37º
60 Kg
1.58 Cm

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
FASCIES:
Somato expresiva:
Normal
Psicoexpresiva: Tranquila
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico
ESTADO NUTRICIONAL:
MARCHA: eubásica
ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo
PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.FANERAS: implantación, forma y color normales.
LLENADO CAPILAR: 2 seg.











Examen Físico
AL MOMENTO DEL INGRESO
Paciente intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazón rítmico. Pulmones ventilados, Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha, Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.
Cabeza CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
CARA: Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color negro, reflejo de acomodación y consensual presente.
BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones.
Oro faringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal,pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo permeable.
Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA.
Tórax
TORAX ANTERIOR: Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo,...