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APLICACION PARA EL PROGRAMA

2012
PROGRAMA DE INTERCAMBIO PARA JOVENES LIDERES


Fecha límite para aplicar:
ENERO 20, 2012


Por favor, llenar la aplicación en computadora y someterla
junto con documentos adicionales
vía correo electrónico a la dirección usembassymga@gmail.com
o llevarla a la Embajada:
Km. 5.5 Caretera Sur, portón contiguo al Hospital Velez Paizen Managua

Para cualquier información, por favor contactar a
Shany Mariel de Aguirre
PerezSM@state.gov
Teléfono: 2252-7100 Ext. 7673





Este es un Programa del Departamento del Estado de los Estados Unidos de América
Dirección de Asuntos Educativos y Culturales


Por favor, lea este formulario y las instrucciones antes de comenzar a llenarlo. Deberá contestar todas laspreguntas (si una pregunta no corresponde, por favor escriba N/C).

SOLICITUD








Datos Personales

Nombre:
Primer y Segundo Apellido Primer y Segundo Nombre

Nombre Completo (exactamente como aparece en su pasaporte ó cédula)Dirección:

Barrio:

Ciudad: ________________________ Depto. /Provincia:

País: Teléfono casa:

Teléfono móvil: Otros:

Correo Electrónico:

Datos Biográficos

1. Lugar de nacimiento: _________________________ ________________
Ciudad País



2.Fecha de nacimiento: _________________________
(Mes - fecha – año)

3. Nacionalidad: Otras:


4. Género: ______ Femenino ______ Masculino

5. Estado civil: ____ casado/a ____ soltero/a
____ acompañado/a ____ divorciado/a o separado/a



6. Origen étnico: ____ Hispánico ____ Negro ____ Mulato____ Mestizo
­­­­
____ Asiático ____ Indígena [Grupo Indígena]: _____________________

7. Consideraciones médicas, dietéticas u otras consideraciones personales. Si el candidato tiene algunas consideraciones médicas pre-existentes es fundamental indicarlas aquí. Esto NO afectará la selección del candidato, pero permitirá que la universidad anfitriona que lo/a reciba enEstados Unidos tome las previsiones pertinentes para su estadía

¿Tiene alguna discapacidad física? No X Sí ¿cuál es?

¿Tiene alguna consideración dietética? No X Sí ¿cuál es?

Otras consideraciones:

Experiencia Educativa

1. Promedio o índice académico general del último año de estudio _____________________________2. Institución(es) educativa(s) a la(s) cual(es) asistió:


Nombre de la institución


Estudios de

Desde
D/M/A

Hasta
D/M/A

Título
obtenido

Fecha


Colegio La Asunción
Bachillerato/Secundaria
23/02/2003
20/11/2007
Ballicher en Ciencias y Letras
2007













Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-León
Educación de Estudios Superiores20/03/2008
18/12/2012
N/C
N/C













Centro de Idiomas UNAN- León
Inglés
15/12/2006
14/02/2009
Inglés General
2009













3. ¿Cuál es el grado o título más avanzado que ha obtenido?

Bachillerato Técnico X Licenciatura Otro


4. Indique premios/galardones obtenidos:5. ¿Habla usted otros idiomas además del español? Si X No

Si su respuesta es afirmativa, llene el cuadro abajo, utilizando los siguientes códigos:( Si no, escriba N/C)

E = Excelente G = Bien F = Regular
Idiomas
Conversación
Lectura
Escritura
Donde aprendió
Duración
Inglés
G
E
E
Centro de Idiomas UNAN-León
Tres años...