Apto Medico

Páginas: 2 (390 palabras) Publicado: 28 de noviembre de 2012
EVALUACION PRECOMPETITIVA

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Tel: Tel. Alternativo:
Cobertura Médica: Numero de Afiliado:
División en que juega:Posición en que juega:
Club: Unión:

|ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD |SI |NO |
|Fue operado enlos últimos 4 meses? | | |
|Toma regularmente alguna medicación?| | |
|Estuvo internado en el último año? | ||
|Sufre de hormigueos en las manos? | | |
|Es diabético?| | |
|Es asmático?| | |
|Es alérgico? | | |
|Tieneantecedentes de epilepsia o convulsiones? | | |
|Tiene desviación de columna?| | |
|Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos? || |
|Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los últimos 4 meses? | | |
|Tiene dolores articulares?...
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