apto para RUGBY

AÑO 2012

Unión Argentina de Rugby

EVALUACION PRE COMPETITIVA

MAYORES DE 18 AÑOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI:__________________
Dirección:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
Dirección de E-Mail:______________________________________________
Grupo Sanguíneo:__________________________
Cobertura Médica:____________________
Número de Afiliado:___________
División en que juega:_________________
Posición en que juega:_________Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unión: ____________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Fue operado en los últimos 4 meses?¿Toma regularmente alguna medicación?
¿Estuvo internado en el último año?
¿Sufre de hormigueos en las manos?
¿Es diabético?
¿Es asmático?
¿Es alérgico?
¿Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones?¿Tiene desviación de columna?
¿Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos?
¿Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los últimos 4 meses?
¿Tiene dolores articulares?¿Alguna vez experimentó excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios físicos?
¿Ha tenido traumatismos de cráneo con pérdida del conocimiento en los últimos 4
meses?
¿Alguna vez sintió dolor enel pecho mientras realizaba ejercicios físicos o
inmediatamente después?
¿Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios físicos o
inmediatamente después?
¿Le han detectado alguna vezpresión arterial alta?
¿Alguien de la familia ha sufrido una muerte súbita antes de los 50 años?
¿Algún familiar directo tiene alguna enfermedad cardíaca?
¿Le han detectado alguna vez un soplocardíaco?

…………………..
Fecha

SI

……….………………………………………
Firma y aclaración de Jugador
D.N.I.:
Continua al dorso 

NO

Unión Argentina de Rugby

FICHA MEDICA

Apto Médico para ser completado por médico...