Apunte El Diagnostico Estructural Y La Entrevista Estructural Para Los Trastornos De La Personalidad Otto Kernberg













El Diagnóstico Estructural y la Entrevista Estructural para los Trastornos de Personalidad





Otto Kernberg
I. Consideraciones Diagnósticas

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Diagnóstico estructural






Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría ha sido el del diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa-tología de carácter límite (borderline). Los estadoslímite deben diferenciar-se, por una parte, de las neurosis y de la patología del carácter neurótico y, por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes.

La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los sínto-mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno

mental en los parientes biológicos del paciente,son valiosas, especialmente
en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia,
pero, ya sea
que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente
precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.

Creo que un entendimiento de las características estructurales intrapsí-
quicas de los pacientes con una organización de personalidad
límite junto
concriterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden
resultar en
una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico.


Aunque un diagnóstico estructural es más difícil de llevar a cabo, re-quiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en algunade las principales catego-rías de enfermedades psicóticas o neuróticas.

Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o am-bas, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides típicas yorganización de personalidad límite qui-zá no presenten ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una típica organización de personali-

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Diagnóstico
estructural
(Capítulo 1)
dad
límite subyacente. La conducta impulsiva ha sido también descrita como

una característica común de pacientes límite, pero muchos pacientes histé-ricos típicos conuna estructura neurótica también muestran una conducta impulsiva. Clínicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos límite. Estas limitaciones también se aplican a los esfuer-zos por llegar a un diagnóstico usando un enfoque puramente genético. El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso-nalidad con el espectro esquizofrénicoy con los trastornos emocionales principales está todavía en una etapa inicial, y quizá nos esperen hallazgos importantes en esta área. En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clínico de la dife-renciación de la sintomatología neurótica, límite y psicótica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender larelación de la predis-posición genética con la sitomatología expresa.


Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer más la atención sobre la relación entre los diversos síntomas de los trastornos límite en forma particular las constelaciones de rasgos patológicos del ca-rácter que uno encuentra típicamente en este grupo. Como he señalado en

trabajos previos
(1975, 1976),
lascaracterísticas estructurales de
la organiza-
ción límite de
la personalidad
tienen importantes implicaciones
pronosticas
y terapéuticas.
La calidad de las relaciones objétales y el grado de integración

del superyó son criterios de pronóstico importantes para la psicoterapia in-tensiva de los pacientes límite. La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan en la...