Apuntes De Enfermeria

Enfermería en Accidente Cerebrovascular 3 de Agosto
E.U. Beatriz Saavedra


El Accidente cerebrovascular involucra a la persona en su plano más íntimo, puesto que significa un cambio dentro de la persona, muchas veces quedan con daño secuelar importante.
En esta enfermedad la atención de enfermería es fundamental. Estos pacientes requieren un tratamientomultidisciplinario.

¿ Cuándo valoramos la función neurológica?

[pic] Un accidentado con lesiones graves.
[pic] Una persona con sospecha de sobredosis de drogas.
[pic] Un coma diabético.
[pic] Un anciano con ACV O TIA.
[pic] Cualquier sospecha de HIC. ( Hipertensión intracraneana).

En estos casos Sinecuanon, función neurológica, neurólogo y todo lo que podamos adelantar para informar.

Escala deComa de Glascow

Esta escala nos permite saber cuan grave está la persona que estamos atendiendo.
Valora Respuestas:

[pic] Motoras (si se mueve, siente)
[pic] Verbales ( si contesta, si sabe dónde está)
[pic] Apertura de ojos.

[pic] Se clasifica de 1 a 15.
[pic] Mientras más alto mejor.
[pic] Bajo 7 coma ( gravedad).

¿ Cómo valora “ La Enfermera” la funcióncerebral?

[pic] Nivel de conciencia ( ¿donde está?, ¿Nombre Completo?, ¿si recuerda fecha?)
[pic] Capacidad de movimiento (extremidades, ver si siente).
[pic] Respuestas pupilares (si hay igualdad de pupilas (simetría),midriasis, miosis).
[pic] Respiración y otras constantes vitales.( enfocar signo vital en relación a función cerebral y su alteración).


Nivel de Conciencia[pic] Está despierto y alerta.
[pic] Está Letárgico o inquieto. Obnubilado ( esta a punto de quedarse dormido Ej: Llamamos ¡ Don Juan ! y abre los ojos y mira, pero al menor descuido de nosotras, se vuelve a quedar dormido).
[pic] Está orientado.
[pic] Responde a órdenes simples.
[pic] Responde al dolor.
[pic] Reflejo corneal (pestañea al tocar cornea) y reflejo laríngeo (tragar).

Capacidad de Movimiento

“ Cambios de la función motora”.

[pic] Exámen Físico de las 4 extremidades : fuerza, simetría, debilidad, dolor.
[pic] Músculos faciales : Sonrisa (dura, rígida), dientes, ptosis (párpado caído).
[pic] Puede haber hipo, succión, bostezos, vómitos.
[pic] Puede haber extremidades fláccidas o espásticas.
[pic] Reflejo de Babinsky ( al tocarcon lápiz planta del pie abre los dedos, reflejo propio de guaguas, pero no de adultos).

Respuestas Pupilares

En ocasiones es difícil de evaluar. ( hay que unir factores para asegurar que es por ACV)
Puede ser Subjetivo.
Hay que asegurar bien la dilatación, dar aviso.

Respiración y otras constantes vitales

Respiración:

[pic] Tipo
[pic] Frecuencia
[pic] Profundidad

“Existe una característica de los pacientes con daño neurológico en ACV “respiración Cheyne Stokes”

Ej: de Respiración Cheyne Stokes , es dispareja, distinta.

Cuando tenemos Hipertensión Intracraneana tenemos :

[pic] Presión ALTA P.IC
[pic] Pulso DÉBIL


Debemos diferenciar cuando tenemos SHOCK :

[pic] Presión BAJA
[pic] Pulso ALTO Shock






Niveles deDeterioro de Conciencia

[pic] Conciencia plena (despierto, alerta)
[pic] Letárgico (somnolencia)
[pic] Obnubilación (confuso)
[pic] Delirio (desorientación, inquietud)
[pic] Estupor (sólo despierta al dolor)
[pic] Coma (Moderado, profundo)

Recordar que respecto de :


ACV:

[pic] Definición
[pic] Epidemiología
[pic] Clasificación Clase Médica[pic] Forma
[pic] Características


Factores de Riesgo

[pic] HTA
[pic] Patología Cardiovascular
[pic] Colesterol alto
[pic] Obesidad
[pic] Hematocrito muy alto
[pic] DM
[pic] ACO
[pic] Tabaquismo, drogas (cocaína +++, alcohol)

TIA (dura menos de 24 hrs. Pueden ser 1 o 2 hrs)

Causas:

[pic] Arterioesclerosis
[pic] Cambios de PA
[pic]...