Aqui En Mi Vida

RESUMEN CLINICO NEUMOLOGIA

Elaboró: E.M. Orlando Jiménez Díaz.

Nombre: E.S. Edad: 28 años. Género: Femenino.
Fecha y lugar nacimiento: 3/jul/1984 Tecate B.C
Escolaridad: Bachillerato. Ocupación: Ama de casa.
Servicio: Medicina Interna.
Fecha de elaboración: 18 de septiembre 2012

Antecedentes heredo familiares:
Madre: 54 años Padre: 60 ABES.
Hermana: Lupus eritematososistémico y tuberculosis remitida hace 2 años.

Antecedentes personales no patológicos:
Casa propia, de material, con todos los servicios. Higiene personal adecuada. Alimentación: Pobre en calidad y cantidad:
Dieta: Alimentación balanceada y suficiente en cantidad: Carnes5/7 (2 porciones al día) Pan, tortillas, pasta; 7/7 (2 porciones día). Frutas y verduras; 7/7 (3-4 porciones día). Ingestade Agua: 1.5 lts/día. Café 7/7 1 porción/día. No toma bebidas gaseosas. Refiere consumir pocos alimentos enlatados. Dinámica: Familia nuclear de 3 con buena convivencia y tiempos de esparcimiento. No realiza ejercicios
Refiere tarjeta de vacunación completa

Antecedentes personales patológicos:
Ginecobstétrico: Cesárea sin complicaciones. 26-08-2012
Colecistectomia laparoscópica.1-09-2012, Realizada por aparente cuadro biliar y fiebre severa desde última semana de gestación. *Derrame pleural descrito previo a cirugía.
Niega otros personales patológicos

Padecimiento actual:
Se interroga a paciente cooperadora, con buen estado de ánimo.
Refiere que inicia su padecimiento hace seis semanas previas a la presente fecha con fiebre no cuantificada sin predominio de horario,diaforesis la cual es controlada por facultativo indicándole que es probable colecistitis y la programan para su extirpación 1 semana posterior a su parto. Le recetan y administran medicamentos sintomáticos. Realizado lo anterior sintomatología no disminuye. Describe un dolor a la inspiración tipo transfictivo en ambos hemotórax sin irradiación ni predominio horario. Se acompaña de astenia yadinamia. Dificultad para respirar a esfuerzos. Al momento del interrogatorio solo refiere “molestia” a la inspiración y no hay referencia de tos.







Interrogatorio por aparatos y sistemas
Nervioso: Insomnio desde hace 5 años sin medicación. Ansiedad eventual.
Digestivo: Colitis, estreñimiento desde hace 5 años, perdida de peso relacionada a tiempo en hospitalización,
Cardiovascular:Hipotensión gestacional, palpitaciones desde hace 4-5 años,
Endocrino: No pudo lactar por agalactorrea.
Genitourinario: Regló adecuadamente después de su cesárea.
Respiratorio: Lo descrito en el padecimiento actual
Otros aparatos y sistemas interrogados y sin datos relevantes.

Exploración física
Paciente conciente y orientada en lugar, tiempo y espacio. Posición fowler.
Somatometria: TA:110/70 FC: 75 FR: 12 Temp.: 37 Peso y talla no valorados.

Cabeza: normo céfalo, sin endosmosis ni exostosis cabello bien implantado de coloración castaño oscuro, pabellones auriculares, cejas y pestañas bien implantadas. Cara: nariz normo linea, ojos sin alteraciones estructurales ni visuales, buena campimetria, fondo de ojo no valorado. Cuello: Sin lesiones dérmicas, sin palpación deglándula tiroides, no se palpan adenomegalias, traquea céntrica, desplazable, sin lateralización, pulsos carotideos presentes y sin ingurgitación yugular. Tórax normo lineo, sin lesiones aparentes, de buena integridad y constitución. Tórax con buenos movimientos de amplexion y amplexacion, Campos pulmonares bilaterales hipoventilados en sus bases y aparente crepitación a la espiración. Mate en basesa la percusión, no se percibe aumento en la vibración vocal. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad sin ruidos ni fenómenos agregados.
Abdomen plano, con movimiento peristáltico presente sin ruidos o fenómenos agregados. No doloroso a la palpación.

Estudios de gabinete: Cuenta con radiografía postero anterior de tórax, Con integridad de estructuras óseas, índice cardio torácico en...