aranzazu
Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre y Apellidos:
Documento de Identidad: C.C.
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad:Género: Masculino
Estado Civil:
Dirección de Residencia:
Teléfono:
Dirección de Procedencia:
Raza: .
Religión:
Escolaridad:.
Ocupación:
Informante
Acompañante:
Acudiente:Parentesco:
Colaboración: Buena.
Confiabilidad: Buena.
Vía y fecha de Ingreso:
Seguridad Social:
EPS:
Tipo de usuario:
IPS: Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia Piso:
Cama:Fecha y Hora de realización de la Historia Clínica:
Historia clínica elaborada por:
Karol Aránzazu Bambague Becerra. 100200072011.
Estudiantes de VI semestre de Medicina de la Universidaddel Tolima.
2. MOTIVO DE CONSULTA: “DISNEA Y DOLOR TORACICO”
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente, con cuadro clínico de 8 evolución consistente en disnea clase funcional 1 según la NYHA, deaparición súbita acompañada de dolor precordial que no se irradia, tipo opresivo, con una intensidad de 8 /10 según la escala subjetiva del dolor, con una duración de 2 minutos aproximadamente, la cualmejora con el reposo y empeora con el ejercicio.
Actualmente el paciente refiere estar en mejores condiciones generales, el dolor torácico ha disminuido su intensidad y no presenta dificultadrespiratoria.
4. ANTECEDENTES.
PERSONALES:
PATOLÓGICOS:Niega
.
QUIRÚRGICOS: en diciembre del 2012 le realizaron cirugía en tórax por 2 heridas casadas con arma cortopunzante en regióninfraclavicular derecha, en la Clínica Parternon de Bogotá, donde estuvo hospitalizado 8 días, no presento complicación ni secuelas.
TRAUMÁTICOS: en diciembre de 2012 recibió 2 puñaladas con armaconrtopunzante en región infraclavicular derecha con línea paraesternal derecha, al llegar al hospital tuvo perdida de la conciencia de 2 horas.
TÓXICOS:
HUMO:
Tabaco: Niega
Leña: Niega...
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