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Proceso
Enfermero
Proceso
Enfermero










Valoración
Valoración

VALORACION =

> OBTENCION DE DATOS DEL PACIENTE +
> ORGANIZACIÓN DEL ANALISIS DE LA INFORMACION
> DIAGNOSTICO

*OBSERVACION
*ENTREVISTA
*EXPLORACION CEFALOCAUDAL
*EXAMEN CLINICO

1. Antecedentes:
* Familiares:
* Diabetes: no
* TBC: no* Hipertensión: no
* Cardiopatías: no
* Otros : no

* Personales:

diabetes: gestacional, en el segundo embarazo
sífilis: no
hipertensión: no
TBC: no
Toxoplasmosis: no
Otros: no
* Obstétricos:

N° gesta: 2
N° para: 2
Cesárea: 2
Aborto: 0
Hijos vivos: 0
Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido)
Fecha del embarazoanterior: 12 de julio de 2002

Embarazo actual:
FUM: 12/5
FPP: mediados de febrero
Semanas de amenorrea a la fecha: -
Grupo y factor materno: A +
Peso anterior: 62
Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.
Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital
Recibió vacunación antitetánica?: si
Recibe actualmente medicación? : No

Motivo de ingreso:Inicio:
* Espontáneo: no
* Inducido: no
* Cesárea: programada

Terminación del parto:
* Cesárea: 14/10/2012

Presentación:
* Cefálica

Recién nacido:
Sexo: masculino:
Peso: 3.160
Apgar 5´: 9/10

Puerperio:
Horas: 48
Cantidad: leve
Movilización precoz: si
Amamantamiento: normal, sin molestias
Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sinagrietar
Recién nacido con la madre: buena relación
Eliminación intestinal: refiere gases
Eliminación vesical: si
Retracción uterina: si
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x´, T° axilar: 35.8 °C
Medicación que recibe: cefalexina 500mg VO
Alimentación: liquida, semi sólida

Actividades vitales:
* AV comunicación:

Lenguaje verbal claro
Nivel de conciencia: ubicada en tiempo yespacio
Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa
Visión: normal
Audición: normal
Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimientos leves

* AV trabajo y diversión:

La paciente no trabaja
* AV expresión de la sexualidad:

Menarca: 12 años
FUM: 12/5
Ritmo menstrual: normal (29 días)
Hijos: uno fallecido en el año 2002Antecedentes quirúrgicos: cesárea año 2002
ACO: si
* AV entorno seguro:

La paciente refiere que vive en en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal
* AV temperatura:

La paciente no registra registros febriles
* AV respiración:

La paciente no es fumadora, no refiere ningún antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x´, pulsos periféricos palpables, perdidaserosanguinolenta leve
* AV comida y bebida:

La paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi sólida.
Las piezas dentarias están completas
Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo
* AV eliminación:

Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas enla micción
Intestinal: ruidos hidroaereos escasos

* AV higiene y arreglo personal:

La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisión quirúrgica
* AV movilización:

La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor
* AV sueño y reposo:

La paciente no presenta dificultades, realizoun cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo
* agonía y muerte:

La paciente conoce bien su diagnostico.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA =

> PROBLEMAS DE SALUD REALES Y DE RIESGO +
> ETIOLOGIA +
> SIGNOS Y SINTOMAS

*ESTADO DE SALUD
*FACTORES...