Ariel

MetLife Seguros de Vida S.A.
Av. 18 de Julio 1738
(11200) Montevideo - Uruguay
Tel.: 2403-3939 o 0800-2700 – Fax: 2403-3938 |[pic] | |
|SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL | |
|ACCIDENTES PERSONALES Y SALUD ||
| |N° de Productor:       |
|POR FAVOR, ESCRIBA CON UNA UNICA TINTA Y EN MAYUSCULA. LOS CAMBIOS Y CORRECCIONES DEBEN SER FIRMADOS POR EL | |
|SOLICITANTE.LEER TODAS LAS PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE ANTES DE COMPLETAR LA SOLICITUD. |Contrato:       |
|NO DEJE PREGUNTAS SIN CONTESTAR. |Nº de Cédula Cliente:       |
||
|PARTE I - CUESTIONARIO |
|DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) |DOC. Nº |
|     |      |
|Fecha de Nacimiento |Edad Actuarial |Nacionalidad |
|      |      |     |
|Estado Civil: Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Conviviente |Sexo: M F |
|Dirección Particular (Calle y Numero) |Código Postal |
|     |      |
|Localidad/Ciudad/Departamento |Teléfono / Móvil |E-mail |
|      |     |      |
|Ocupación |Actividad – describa exactamente sus funciones diarias |Ingreso Anual |
|      |      |      ||Nombre de Empresa/ Empleador/ Comercio |Naturaleza del Negocio o Empresa |
|      |      |
|Dirección de la Empresa/ Empleador/ Comercio|Teléfono Oficina |
|      |      |
|DATOS DEL CONTRATANTE, si es diferente del Propuesto Asegurado |DOC. Nº / R.U.T. |...