Arritimias

Mecanismos de muerte súbita
Dr. A. Bayés de Luna
El término muerte súbita se ha empleado de diferentes maneras por epidemiólogos, clínicos y patólogos.Clínicamente,el término se utiliza para describir muertes debidas a una causa natu- ral que ocurren en el transcurso de una hora desde el inicio de los síntomas en una persona con o sin enfermedad preexistente,pero en la cual el tiempo y modo demorir son inesperados.Si el paciente es encontrado muerto, entonces se considera que es súbito si el sujeto estaba vivo y en buenas condiciones en las 24 horas anteriores. En general,entre el 80% y el 90% de los casos,la muerte súbita se debe a enfermedades car- diacas y dentro de la muerte súbita cardiaca, entre el 80% y el 90% de las ocasiones, a la pre- sencia de cardiopatía isquémica (Tabla1); otras enfermedades asociadas son las miocardiopa- tías, entre el 5% y el 10% de las veces, otras enfermedades en el 5% al 10% y un porcentaje de origen idiopático que cada vez se reduce más. Es muy importante considerar que hay dos grupos muy distintos de presentación de la muerte súbita: uno es la población general, pacientes o personas que no tenían evidencia de que tenían enfermedad, y elotro es que se presente en distintos grupos de riesgo.En la pobla- ción general el número de episodios es muy grande pero la incidencia es muy baja, mientras que en los convalecientes de una fibrilación ventricular el número de incidentes por año si sobreviven es muy alto pero el número de casos que hay, igualmente, es muy bajo. De manera que, hasta ahora, habíamos cuidado especialmente de estoscasos en que hay una alta inci-
Tabla 1. Enfermedades asociadas a la muerte súbita.
Cardiopatía isquémica 80% - 85% Episodio isquémico agudo Cardiopatía isquémica crónica
Miocardiopatías 5% - 10%
Otras enfermedades cardiovasculares, incluyendo anormalidades electrofisiológicas 5% - 10%
Origen idiopático 2% - 5%
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XII POSTGRADUATE COURSEON CARDIOLOGY
dencia de muerte súbita,pacientes recuperados de paro cardiaco o convalecientes de fibrilación ventricular, pero que representan un número pequeño de casos de muerte súbita. El número mayor de casos aparece en la población general y éstos son muy difíciles de predecir. La cadena de episodios que conduce a la muerte súbita cardiaca empieza porque existe un miocardio vulnerable sobreel cual distintos mecanismos desencadenantes o moduladores ac- túan y facilitan la aparición de lo que llamaríamos el último peldaño,que lleva a la arritmia final y a la muerte súbita.Esto ocurre en todos los casos,independientemente de la enfermedad aso- ciada que exista.En la cardiopatía isquémica,el miocardio puede ser vulnerable por estar en peli- gro de un accidente coronario agudo o de unaarritmia primaria grave o mortal (Fig.1).El primer caso lo constituye un grupo bien definido de pacientes,está en relación con la existencia de pla- cas vulnerables, suele representar el primer infarto y acostumbra a observarse en la población general. En el segundo caso la placa puede estar perfectamente estable y a menudo ocurre en pacientes postinfarto. Así, hay dos maneras de tener elmiocardio vulnerable para la muerte súbita en el paciente con cardiopatía isquémica:una en la cual influye mucho la placa inestable y otra en que influye mucho la presencia de un circuito que permita la instauración de una arrit- mia ventricular primaria sin necesidad de que haya isquemia previa.
Los marcadores de miocardio vulnerable son de tres tipos: algunos de tipo clínico, otros de tipo morfológicoy otros de tipo hemostático. Los más importante son los morfológicos y nos referimos otra vez a la placa vulnerable (Fig. 2).
A. Relacionado con peligro de episodio isquémico agudo. Placa vulnerable. Con frecuencia representa el primer infarto de miocardio (población global)
B. Relacionado con un episodio arrítmico primario. Placa estable. Con frecuencia en pacientes postinfarto de miocardio...