arritmia

Manual de Arritmias, 2009 - Dr. Alejandro Fajuri

II.

Fisiopatología
A. Mecanismos Generales de las Arritmias Cardiacas

El término arritmia cardiaca implica no sólo una alteración del ritmo cardiaco, sino que
también cualquier cambio de lugar en la iniciación o secuencia de la actividad eléctrica
del corazón que se aparte de lo normal.
El ritmo cardíaco será considerado normal, cuandose origine en el nódulo sinusal y se
conduzca a través de todas las estructuras cardíacas por las vías acostumbradas en forma
normal. De acuerdo con este concepto un simple retardo en la conducción de los impulsos
o una secuencia de activación anormal (como ocurre en los bloqueos de ramas y en las
preexcitaciones) serán considerados también una arritmia cardiaca.
Los mecanismos responsablesde las arritmias cardíacas se dividen en:
1. Trastornos en la conducción de los impulsos.
2. Trastornos del automatismo.
3. Combinación de ambos.
B. Trastornos de conducción.
Un trastorno de la conducción puede determinar la aparición de un bloqueo cardiaco.
Estos se clasifican en cuanto al grado de severidad en bloqueos de primer grado (cuando
un impulso atraviesa con lentitud la zona debloqueo); bloqueo de segundo grado (cuando
no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo) y bloqueo de tercer grado (cuando
ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo).
También los bloqueos pueden clasificarse de acuerdo al sitio en que ocurren. Así, éstos
pueden localizarse entre el nódulo sinusal y la aurícula (bloqueos sinoauriculares), a nivel
del tejido auricular (bloqueos intra einterauriculares) en el nódulo auriculoventricular, en
el His, o en las ramas del haz de His.
Los trastornos de la conducción pueden determinar la aparición no sólo de bradiarritmias
por bloqueos, sino que también originar extrasístoles y taquicardia por un mecanismo
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denominado reentrada.
C. Reentrada.
Normalmente, un impulsoeléctrico originado en el nódulo sinusal se propaga activando
las aurículas por una parte; por otra, difunde hacia los ventrículos a través de los haces
internodales, nodo auriculoventricular, tronco común del haz de His, ramas de His
(derecha y fascículos izquierdos) y red de Purkinje distribuida en el seno del miocardio
ventricular. Una vez que los ventrículos se han activado, el impulso eléctrico seextingue
ya que no encuentra nuevo tejido en condiciones de depolarizarse. El concepto de
reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber activado al corazón,
sino que vuelve a excitar fibras previamente depolarizadas.
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada son:
1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar (habitualmente el impulsocorresponde a un extrasístole).
2. Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna.
3. Reexcitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en dirección
retrógrada.
Si estas condiciones se dan, se establecerá un movimiento circular del impulso o ritmo
recíproco. (fig 7- 8)

Fig 7 Bloqueo unidireccional de un impulso (1)
con propagación de éste a través de una ruta alterna (2)

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Fig 8 Ritmo recíproco (fenómeno de reentrada)
3 conducción anterógrada; 4 conducción retrógrada

Para que un ritmo recíproco se mantenga, es necesario que el tiempo que demore el
impulso en recorrer el circuito sea mayor que el período refractario de las fibras que lo
componen; de no ser así el impulso encontrará tejido refractario pordelante y el ritmo
recíproco se interrumpirá.
El mejor ejemplo de arritmia por reentrada lo proporcionan las taquicardias
paroxísticas supraventriculares asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White. En
estos casos existe una vía anómala de conexión auriculoventricular ubicada en
paralelo con la vía normal. Habitualmente la vía anormal conduce rápidamente, pero
al mismo tiempo posee períodos...