Arte de la medicina - historia clinica

COMPONENTES DE LA ANAMNESIS EN LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Fecha y hora de la entrevista

IDENTIFICACIÓN

• Nombre del paciente
• Edad
• Sexo
• Origen
• Procedencia
• Residencia
• Ocupación actual
• Ocupaciones previas
• Escolaridad
• Estado civil
• # de hijos
• Religión
• Seguridad Social
• Informante (s)
• Calidad de la información

MOTIVO DE CONSULTA

Se coloca enpalabras del paciente el motivo o queja que lo motivo o lo llevo a consultar
P.ej. “me duele la cabeza”, “me siento muy mal”, “tengo daño”

ENFERMEDAD ACTUAL

Es la parte clave de la historia, aquí se registra el o los síntomas del paciente, en términos médicos, en forma ordenada y secuencial, con todas las características posibles.

Para el síntoma dolor existe el siguiente acrónimo:Aparición (cronología)
Localización
Irradiación
Característica
Intensidad
Asociados

Con otros síntomas que no sean dolor se sigue un esquema similar, pero algunos no tendrán localización, ni irradiación.

En cuanto a característica, hay que explorar datos como

• Cantidad-volumen estimado ( como en sangrados o diarrea)
• Color
• Olor
• Consistencia
• Presencia de pus, restosalimenticios, sangre, moco,.

En cuanto a intensidad algunos síntomas se pueden magnificar como la disnea (dificultad para respirar) en grandes, medianos o pequeños esfuerzos.
Este es un ejemplo de la redacción de la enfermedad actual de un paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Patológicos: solo lo diagnosticado, hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos recibidos y respuesta
•Quirúrgicos: tipo de cirugía, indicación o diagnóstico previo, donde, cuando
• Traumáticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo
• Hospitalizaciones anteriores: diagnóstico, donde, cuantos días, manejo.
• Farmacológicos: nombre droga, dosis, vía de administración, hace cuanto, efectos adversos y respuesta
• Alérgicos a medicamentos o alimentos: a que (alérgeno), tipo de reacción.
• Tóxicos:
oCigarrillo: hace cuanto, cuantos cigarrillos o paquetes (1 paquete=20 cigarrillos) al día, tipo de cigarrillo o tabaco, deseo de dejarlo
o Licor: hace cuanto, cada cuanto, que cantidad aproximada, tipo de licor que mas ingiere, problemas personales, familiares, laborales o sociales por el licor, deseo de dejarlo
o Otros psicotóxicos: igual que con los anteriores
• Gineco-obstétricos:
oMenarca, ciclos (cada cuanto, por cuantos días, cantidad-número de toallas o paños por día) y se anota P.ej 28 d x 5 d x 6 ppd
o Fecha de última regla (FUR) cuando inició
o Fecha de última citología y resultado
o Método de planificación?
o Número de embarazos, partos vaginales, cesáreas, abortos, ectópicos, gemelares e hijos vivos.
o Se anota G__ P __ C__ A __ E __ Gem __ M__ V __
 G: # degestaciones
 P: # de partos (via vaginal)
 C: # de cesáreas (siempre preguntar la causa de la cesárea)
 A: # de abortos (perdida del embarazo por debajo de la semana 20)
 E: # de embarazos ectópicos (embarazos que se implantan fuera del útero)
 Gem: # de embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
 M: mortinatos: # de embarazos en los cuales el bebe nació muerto después de lasemana 20)
 V: # de hijos vivos
o Complicaciones en embarazos previos
• Hábitos
o Ejercicio regular
o Alimentación: describir lo que come en un día promedio al desayuno, media-mañana, almuerzo, media-tarde, comida, noche. Establecer exceso en grasas, azucares, harinas, poco consumo de frutas y verduras.
o Sueño: ¿como duerme? ¿Cuantas horas? ¿Reparador? Problemas para conciliar o mantener elsueño.
o Sexualidad: ¿activo o no? ¿satisfactoria o no?, ¿usa protección (preservativo)?
o Viajes
o Otros: hobbies, describir un día típico

• Ocupacionales: tipo de trabajo, peligros en el trabajo, relaciones con compañeros, jefes y subalternos, enfermedades profesionales o accidentes de trabajo, satisfacción en el trabajo profesionales
• Relaciones familiares: relaciones entre los...