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CASO CLÍNICO

NOMBRE : CRISTOPHER TOMAS PARRA VEGA
HISTORIA CLÍNICA: 1014876411
EDAD: 2 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 13 DE ABRIL DE 2010
CAMA: 111
FECHA DE INGRESO: 16 DE NOVIEMBRE DE 2012
E.P.S.: SOLSALUD
PESO: 12,9 KILOS
NOMBRE DE LA MADRE: IBETH DAYANA VEGA RICO DE 22 AÑOS DE EDAD

Ingresa paciente al servicio de urgencias pediátricas con cuadro clínico de episodios de aparición delesiones en piel de la región abdominal y en miembros superiores, sin otros síntomas asociados.
ANTECEDENTES:
Patológicos: niega, Quirúrgicos: niega, Farmacológicos: niega, inmunológicos: niega, tóxicos: niega, familiares: niega.
CONDUCTA A SEGUIR:
Cama observación y/o reanimación urgencias, valorado por el Dr. Felipe Rojas Castellanos 80791667, medicina General.
Diagnóstico principal:L500-10 urticaria alérgica .
Tipo de diagnóstico: impresión diagnóstica
Tipo de diagnóstico principal: impresión diagnóstica plan diagnóstico y terapéutico: signos vitales: peso: 12,1 kg, T.A.: 100/60 mmHg, F.C::100/min, F.R.: 22/min, T°:36,6, saturación: 91.
Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, conjuntivas normocrómicas, otoscopios bilateral sin alteraciones, orofaringe no congestiva.Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados pulmonares a la auscultación, no presenta signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: Blando, sin masas o visceromegalias, ruidos intestinales presentes sin alteraciones, no presenta signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Pulsos positivos, simétricos, perfusión distal 2” sin edemas.
Sistemanervioso central: No hay déficit motor ni sensitivo, no signos de irritación meníngea.
Tegumentaria: Presentación de máculas eritematosas en región abdominal y miembros inferiores.
Plan 1: Dexametasona 7 mg I.M. ahora, continuar ambulatoriamente con Cetirizina gotas pediátricas dar 8 gotas cada 12 horas por 5 días, abundantes líquidos.
17/11/2012: CONDUCTA A SEGUIR: Hospitalizar, diagnósticoprincipal D692-10 otras púrpuras no trombocitopénicas.
Tipo de diagnóstico: impresión diagnóstica: Paciente de dos años de edad, con diagnóstico de púrpura hemorrágica aguda de lactante, en compañía de la madre quien refiere que pasó buena noche, han disminuido lesiones en miembros inferiores y ya camina bien, tolera y acepta vía oral, diuresis y deposiciones de características normales.
HALLAZGOSIMPORTANTES:
Peso: 12,9 kg, F.C.: 76/min, F.R.: 25/min, T.A.:100/60 mmHg, T°:37,1
Cabeza y cuello: Normocéfalo, fontanela normotensa, mucosas hidratadas, conjuntivas normocrómicas, otoscopia bilateral sin alteraciones, orofaringe no congestiva.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios conservados sin agregados a la auscultación, no presenta signos de dificultadrespiratoria.
Abdomen: Blando, sin masas o visceromegalias, ruidos intestinales presentes sin alteraciones, no presenta signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Pulsos positivos , simétricos, perfusión distal 2”, edema en miembro inferior izquierdo sin limitación funcional.
Sistema nervioso central: Isocoria y normoreacción, no hay déficit motor ni sensitivo, no signos de irritación meníngea,fuerza conservada en extremidades, reflejos osteotendinosos sin alteraciones, neurológicos sin déficit, piel: lesiones de tipo placa eritematosa con haloequimítico en miembros inferiores y abdomen.
PARACLÍNICOS:
Nitrógeno ureico en suero: 11,9 mg/dL
Creatinina en suero: 0,30 mg/dL
Hemograma tipo IV glóbulos blancos: 11,6/10 mm
Recuento en glóbulos rojos: 5,13
Hemoglobina: 12,7 g/dLHematocrito: 36,8
Plaquetas: 406/10 UL
Neutrófilos: 63,44
Linfocitos: 33,94
Monocitos: 2,34
Eosinófilos: 0,30
Basófilos: 0,10
Análisis: Paciente con lesiones sugestivas de púrpura hemorrágica aguda, con función renal sin alteraciones, hemograma dentro de los parámetros normales, se decide iniciar manejo con esteroides sistémicos, se vigilarán lesiones y función del tracto urinario, se explica a...