Articles 850 Formulario1

FORMULARIO
SOLICITUD DE MEDIACIÓN CON PRESTADORES PRIVADOS
(POR FAVOR, LLENE TODOS LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES)
N° INGRESO:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA DAÑADA (PACIENTE):
Nombre completo:
R.U.T.:Asegurador:

Tamara Alejandra Vivanco Contreras
Edad: 25
Fono y/o E-mail: +569 74819706
17.248.051 - 9
Isapre
Otro
x Fonasa
(Escriba el nombre de su Isapre)

Sexo F
X

M

(Especifique)

IDENTIFICACIÓNDE LA PERSONA QUE PRESENTA EL RECLAMO: (En caso de ser diferente al paciente)
Nombre completo:
-

R.U.T.:

Edad:

M

Sexo F

M

Fono y/o E-mail:

Familiar:

Relación con el/la Paciente :

Sexo FOtro:
(Especifique)

IDENTIFICACIÓN DEL O LA REPRESENTANTE:
Nombre completo:
-

R.U.T.:
Relación con el Paciente:

Abogado

Edad:

Fono y/o E-mail:

Familiar:

Otro:
(Especifique)

(Especifique)

DIRECCIÓNDONDE DESEA SER NOTIFICADO(A) DE LOS AVANCES Y/O RESULTADO DEL RECLAMO:
CORRESPONDE A DIRECCIÓN DE:

x PACIENTE
Escuela Agricola 1710, departamento 2204 torre C

RECLAMANTE

REPRESENTANTE

Macul,Santiago.

(Escriba dirección completa: Calle, N°, Depto., Pobl. o Villa, Comuna y Ciudad)

IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR RECLAMADO 1: (Institucional o Persona Natural)
Prestador:

Jorge Antonio TorresMelo
R.U.T.:
7.197.286 - 0
Dirección : Sierra Bella 1181, Santiago.

Especialidad:

Fono y/o E-mail:

Medico Cirujano
+569 88041470

IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR RECLAMADO 2: (Institucional o PersonaNatural)
Prestador:
R.U.T.:

Especialidad:
-

Fono y/o E-mail:

Dirección :
IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR RECLAMADO 3: (Institucional o Persona Natural)
Prestador:
R.U.T.:

Especialidad:
-

Fono y/oE-mail:

Dirección :
MEDIADORES SELECCIONADOS (según preferencia) Ver Registro de Mediadores en: www.supersalud.cl
Apellidos
Nombre
1.
2.
3.
4.
5.

Jimenes Cofre, Carlos Omar
Soncini Araya, Juan AlbertoZuares Gaensly, Héctor Ricardo
Raineri Bernain, Gina Gloria
Currieco Guerrero, Francisco Javier

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: (Escriba con letra clara y legible. Incluya la fecha de los hechos)

El...