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Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24

Rev Colomb Cir.Historia clínica 2012;27:15-24

ARTÍCULO ESPECIAL

La historia clínica: elemento fundamental del acto médico
Fernando Guzmán1, Carlos alberto arias2

Palabras clave: registros médicos; ética médica; legislación médica; confidencialidad.

Introducción
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico ypaciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV:
“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico […]”.

a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. Elobjetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensable.

Importancia y repercusiones de la historia clínica Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de unapersona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en suelaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre seejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento,
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Intenta encuadrar el problema del paciente.
De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de integrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces.

Cirujanocardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia; Miembro de la ACC; Magistrado, Tribunal Nacional de Ética Medica. Cirujano cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia.

2

Orienta el tratamiento.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregaruna opinión
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Fecha de recibido: 16 de noviembre de 2011 Fecha de aprobación: 16 de noviembre de 2011

Guzmán F, Arias CA

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científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico. En la historia clínica queda constanciade los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.

Adquiere carácter docente.
Hoy en día, el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vezmás escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, siempre y cuando “[…] pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho […]” (Código Civil, Artículo 2347 in fine). La estructura de un hospital...