Artritis reumatoide - Historia clinica

Universidad de Guayaquil
Facultad de ciencias medica
Escuela de medicina
Cátedra de clínica
Historia clínica

Hospital: Luis Vernaza
Sala: San Vicente cama: 25
Fecha: 29 de noviembredel 2014

Datos de filiación:
Nombre: Incognito
Edad: 55 años
Ocupación: Agricultor
Sexo: masculino
Lugar de procedencia: El Empalme
Lugar de residencia: El Empalme
Fecha de ingreso: 15de noviembre del 2014

Motivo de consulta:
Poliartralgias y flogosis

Evolución de la enfermedad:
Paciente de sexo masculino de 85 años de edad con un cuadro clínico 22 días de evolución, queantes de eso no se encontraba bien que caracteriza por poliartralgias de intensidad alta que inicia en la rodilla derecha, luego izquierda, articulaciones del codo, interfalangicas proximales,metacarpo falángicas, y del pie, en número mayor de 4 articulaciones, de horario matutino, y madrugada empieza a ceder en aproximadamente una hora y se mantiene por el resto del día, que se exacerba con elmovimiento y que calma con voltaren, cierta rigidez matutina, y se acompaña de flogosis y fiebre. Refiere pérdida de peso y emuntorios normales.

Antecedentes patológicos familiares:
Madre:falleció con ACV, HTA
Padre: falleció, no refiere

Antecedentes patológicos personales:
HTA tratada con losartan

Antecedentes personales quirúrgicos: hemorroides, 1 transfusiones sanguíneas aquiAntecedentes personales traumáticos: no refiere
Enfermedades de transmisión sexual: no refiere

Hábitos y encuesta social:
Alcohol: +++
Tabaco: +++
Café: ++
Te: -
Drogas: -

AlimentaciónHiperproteica normocalorica

Examen físico
Inspección
Paciente en decúbito dorsal, deformidad articular de codo, interfalngicas, ligera desviación cubital. Flogosis de codo, rodilla, pie,descamación de piel

Signos vitales
Ingreso Ahora
Presión arterial 130/90 130/100
Frecuencia cardiaca 90 78
Frecuencia respiratoria 16 20
Pulso 93 78
Temperatura 36.5 36...