Artritis Y Osteomielitis

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS EN ATENCION PRIMARIA
Dr. Román Baraibar

1 - OSTEOMIELITIS

Definición:
Infección ósea producida por bacterias que provienen en un 90% de casos del torrente sanguíneo y que se localizan en la metáfisis (Osteomielitis Aguda Hematógena). Más raramente (10%) es secundaria a inoculación directa de microorganismos como consecuencia de heridas punzantes, traumatismosabiertos o cirugía o propagada a partir de un foco adyacente (Osteomielitis Aguda No Hematógena). Las heridas punzantes son la causa del 30% de las osteomielitis del pie.

Patogenia y su relación con la clínica:
La 1ª fase de la osteomielitis es la “de bacteriemia”, cuyo origen a menudo no es reconocible; de hecho, la mayoría de bacterias que llegan al hueso en condiciones normales, sonfagocitadas.
La bacteria que llega por el torrente sanguíneo se localiza en la unión entre la epífisis y la metáfisis, en la cavidad medular ósea, de manera que esta 2ª fase “de localización”, puede considerarse como una “celulitis de la medula ósea”.
Se cree que la anatomía vascular de esta región predispone a la infección: las ramas arteriolares terminales de la arteria nutricia del hueso forman asasintrincadas dentro de la placa de crecimiento metafisario que se vacían luego en los sinusoides venosos de la médula ósea. La circulación en esta zona es pues lenta y las microtrombosis pueden ser frecuentes. Si la zona a la que llega una bacteria está mal vascularizada los macrófagos no pueden acceder a ella dándole posibilidades de proliferar.
En algunas ocasiones se ha relacionado laosteomielitis con un trauma previo: después de un traumatismo el flujo sanguíneo se hace aún más lento en este plexo sinusoide lo cual puede llevar con mayor probabilidad a una trombosis de la circulación metafisaria permitiendo que aniden allí, eventualmente, las bacterias procedentes de la sangre.
La relación osteomielitis-trauma provee una explicación plausible a su mayor incidencia en niños (2,5:1),de 2 a 5 años de edad y a su localización en extremidades inferiores.
En la fase de bacteriemia el niño puede permanecer asintomático o puede haber fiebre más o menos alta y más o menos signos de sepsis y estado tóxico. La severidad de la enfermedad bacteriémica inicial no se correlaciona con la edad ni el grado de afectación ósea posterior.
En la fase de localización existe dolor con o sinlimitación de la movilidad y a menudo éste es el primer síntoma en lactantes y niños pequeños. Si la infección afecta un hueso largo, el dolor está generalmente bien localizado, pero no ocurre lo mismo con las infecciones de huesos cortos, pelvis ni columna. El dolor se inicia en general de manera brusca pero no siempre es agudo y progresivo, pudiendo ser subagudo y estable durante unos días.Generalmente provoca un espasmo muscular y limitación de la movilidad que se vence a la movilización pasiva cuidadosa, contrastando con la limitación marcada e invencible a la manipulación que se aprecia en las artritis sépticas.
El niño pequeño puede negarse totalmente a utilizar la extremidad afecta o, si afecta a extremidades inferiores, tener sólo cojera. En niños mayores el dolor puede referirsea un punto muy localizado y en este momento la incapacidad funcional puede ser muy leve. Si la osteomielitis es por punción, la zona estará eritematosa, dolorosa y algo tumefacta.
La 3ª fase se caracteriza por el crecimiento bacteriano en esta cavidad, con acumulo de exudado inflamatorio, purulento, bajo una presión creciente dada la rigidez del hueso que rodea el espacio medular. Se liberancitoquinas y se inician fenómenos de destrucción tisular local.
En ausencia de tratamiento, la infección se extiende a través de los canales de Volkmann y el sistema de Haversian hasta el hueso cortical pudiendo llegar al espacio subperióstico, y también hacia la epífisis (en menores de 18 m). En este momento la clínica es más evidente apareciendo tumefacción-edema de tejidos blandos, más dolor,...