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Nº Historia Clínica:
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
ESPECIALIDAD DEREHABILITACIÓN

*¿DESEO SER INFORMADO sobre mi enfermedad y la intervención que me van a realizar?

DESEO QUE LA INFORMACIÓN de mi enfermedad y la intervención que me van a realizar le sea proporcionada ami familiar / tutor / representante legal:
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
DNI
FIRMA
FECHA
De acuerdo al art. 9 de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre “MANIFIESTO MI DESEO DE NO SER INFORMADO Y PRESTOMI CONSENTIMIENTO" para que se lleve a cabo el procedimiento descrito en este documento
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
DNI
FIRMA
FECHA

IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Inyeccióncon Toxina Botulinica.

OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR
Disminuir la espasticidad en los músculos inyectados (su resistencia a la movilidad pasiva para mejorarrigideces y contracturas provocadas por la misma).

ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO
Fisioterapia, tratamiento farmacológico oral (efectos muy inferiores).

CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SUREALIZACIÓN
Disminución progresiva de la espasticidad, mejora de la movilización pasiva y posible movilidad activa de los músculos contrarios.

CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓNEmpeoramiento de retracciones articulares.

RIESGOS FRECUENTES
Reacción Pseudogripal (febrícula, dolor articular leve y malestar general los primeros días).

RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DEESPECIAL GRAVEDAD Y ESTÉN ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTÍFICOS
1. Perdida de fuerza generalizada (muy raro) transitoria.
2. Parálisis completa pero transitoria del musculoinfiltrado.
3. Disfagia (dificultad para tragar), también transitoria.
4. Posibilidad de infección en punto de inyección (abceso).
5. Cuadro grave de alergia, incluso Shock Anafiláctico...