Ascitis

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APROXIMACIÓN CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO

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ASCITIS
V. Arroyo Pérez; J. Fernández Gómez

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ASCITIS

ASCITIS
La ascitis se define como el acumulo de líquido en la cavidad peritoneal y puede ser consecuencia de enfermedades no peritoneales y peritoneales. La cirrosis hepática supone la principal causa, aunque en su diagnóstico se han de valorar otras etiologías menosfrecuentes, principalmente la ascitis neoplásica, la ascitis cardíaca y la tuberculosis peritoneal. El desarrrollo de ascitis constituye una de las descompensaciones más frecuentes del paciente con cirrosis hepática y se produce como consecuencia de la incapacidad del paciente cirrótico para mantener el volumen de líquido extracelular dentro de los límites normales. El acumulo de líquido ascítico en lacavidad peritoneal es consecuencia del aumento en la reabsorción tubular de sodio y agua y de la incapacidad renal de excretar agua libre. Dichas alteraciones son debidas a la activación de diferentes sistemas vasoconstrictores endógenos (sistema renina-angiotensina, sistema simpático, hormona antidiurética), que actúan como mecanismos de compensación de la “hipovolemia efectiva” provocada por lavasodilatación esplácnica que presentan los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal (Algoritmo 1). Algoritmo 1. Patogenia de la ascitis en la cirrosis hepática.
Cirrosis hepática Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Disminución volemia circulante Activación de sistemas vasoconstrictores (Sistema renina-angiotensina, s. simpático, ADH) Circulación sistémica Vasoconstricciónarterial no esplácnica (músculo, cerebro, piel) Aumento reabsorción tubular de sodio y agua e incapacidad renal de excretar agua libre Aumento volumen plasmático Ascitis y edemas Hiponatremia dilucional Riñón Vasoconstricción renal

S. hepatorrenal

Diagnóstico diferencial
Como hemos comentado previamente, si bien la cirrosis hepática supone la principal causa de descompensación ascítica(80-85% de los casos de ascitis), en su diagnóstico se han de valorar otras etiologías (Tabla 1). Dentro de las causas de ascitis por hipertensión portal intrahepática no cirrótica debemos destacar la hepatitis alcohólica aguda, la hepatitis fulminante y subfulminante y la enfermedad veno-oclusiva. Causas de hipertensión portal extrahepática como el síndrome de Budd-Chiari y la insuficiencia cardíacacongestiva (2-3% de los casos de ascitis), presentan ascitis que característicamente es rica en proteínas. La hipoalbuminemia en el contexto de un síndrome nefrótico o de una enteropatía pierde proteínas,

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el mixedema, los tumores ováricos benignos y la ascitis pancreática son otras causas destacables de ascitis por patología no peritoneal.TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ASCITIS. Ascitis no asociada a patología peritoneal Hipertensión portal intrahepática: - Cirrosis hepática - Hepatitis alcohólica aguda - Hepatitis fulminante y subfulminante - Enfermedad veno-oclusiva - Metástasis hepáticas masivas Hipertensión portal extrahepática: - Insuficiencia cardíaca congestiva - Pericarditis constrictiva - Síndrome de Budd-Chiari -Obstrucción vena cava inferior Hipoalbuminemia: - Síndrome nefrótico. - Enteropatía pierde proteínas Otras: - Mixedema - Síndrome de Meig (tumores ováricos benignos) - Síndrome de hiperestimulación ovárica. - Ascitis nefrogénica - Ascitis pancreática - Ascitis quilosa Ascitis secundaria a patología peritoneal Ascitis neoplásica: - Carcinomatosis peritoneal - Mesotelioma peritoneal primarioPeritonitis granulomatosa: - Tuberculosis peritoneal - Sarcoidosis Vasculitis: - Lupus eritematoso sistémico - Enfermedad de Wegener - Púrpura de Schölein-Henoch Frecuencia 80-85%

3%

10%

1%

Dentro de las causas peritoneales de ascitis destaca por su frecuencia la ascitis neoplásica. Supone aproximadamente el 10% de las causas de ascitis y se caracteriza por presentar características de...