Asdf

I. Encargado de realizar la investigación
Nombre :
R.U.T. : Fecha : / /
Cargo : Hora :

1. Recolección de Antecedentes :

Antecedentes Laborales |
Establecimientoal que pertenece: |
Dirección: |
Antecedentes Personales |
Nombre Completo: |
R.U.T.: |
Edad: | Cargo: |
Años puesto Actual: | Servicio: |
Accidente |
Lugar del Accidente: |Fecha del Accidente: | Hora: |
Fecha Denuncia: | Horas trabajadas antes del Accidente: |
Nombre Jefe Directo |
Trabajo que realizaba al momento del accidente: |
Parte del Cuerpo Lesionada:| Pérdidas Materiales |
Fuente: | Agente: | Días perdidos : |
Tipo de Accidente |
Por Aprisionamiento | Caída mismo nivel | Prendimiento | Golpeado Por | Por Exposición |
PorAtrapamiento | Caídas distinto nivel | Contacto Con | Golpeado Contra | Por Sobreesfuerzo |
Personal Involucrado/Testigos |
Nombre: | Cargo: | Servicio: |
Nombre: | Cargo: | Servicio: |
Gravedaddel Accidente (Marque con una cruz) |
Leve | | Incapacitante | | Grave | | Fatal | |

2. Descripción de los Acontecimientos :

1. Declaración Acontecimientos por FuncionarioAfectado. |
_________________________ Firma AfectadoFecha: // |

2. Declaración Acontecimientos Jefe de Turnos o Supervisor a cargo del Funcionario |
Nombre:R.U.T.:Cargo: _________________________ FirmaFecha: // |

3. Declaración Acontecimientos de Testigos. |
Nombre: R.U.T.:Cargo: ______________________...