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Páginas: 2 (260 palabras) Publicado: 20 de octubre de 2013
ufeffFICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

COLEGIO:..........................................................................AÑO / GRADO..............DIVISIÓN:.............TURNO:………...

DATOSPERSONALES:

Nombre Apellido:......................................................................................................................................Edad:.........años.


Fecha deNacimiento:……..../…........../……......... Mail:….....................................…….……@........................................
..D.N.I.:...........................Teléfono:...........................Domicilio:.......................................................Localidad........................


En caso de emergencia avisara:.........................................................................................................................................Domicilio:....................................................................Teléfono:.....................................Parentesco:..................................
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
Grupo Sanguíneo: Grupo ......... Factor........... Medicamentos:.......................................................Penicilina:..................Comidas:.................................................................................................Alérgico:...............................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
Padece o padeció: (marque con X lo que corresponda)
Rubéola ....... Anginas ........... Asma............ Sarampión ...... Bronquitis ......Otitis ….. Inf. Urinarias: ……

Varicela........ Poliomielitis ..... Diabetes....... Convulsiones ..... Hepatitis ...... Epilepsia ….. Otras: ….…………
TENDENCIA A:
Resfrios....... Hemorragias..........Conjuntivitis …........ Jaquecas ......... Diarreas........ Afec. Hepáticas .....................

Enuresis ....... Afec. al oído......... Constipación...
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