asesor

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) SHEYLA MARLENE VILORIA BERRIO identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 1143396657, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Liliana Berrio Villalobos

Número Identificación:

45493446

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/07/2003

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razón de Estado:

Sin capacidad de pago

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

30/12/2014

Documento Aportante
45493446

Razón Social Aportante
Liliana Berrio Villalobos

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Sheyla Marlene ViloriaBerrio

Número Identificación:

1143396657

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

Razón de Estado:

Sin capacidad de pago

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 20/01/2003
Estado ActualBeneficiario:

SUSPENDIDO

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa 30/12/2014

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C.a los 16 dias del mes de Enero de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADODE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2015.01.16 09:06:06 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea