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ASMA BRONQUIAL RESISTENTE A LOS ESTEROIDES
Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso
Los glucocorticoides constituyen la terapia más efectiva para pacientes con asma, tanto por vía oral como inhalatoria. Con el reconocimiento de que la inflamación de las vías aéreas está presente aún en pacientes con asma ligera, la terapia con glucocorticoides inhalados es ahora recomendada en los estadios más tempranos,sin embargo, sus efectos secundarios limitan su uso.
En 1968, Schwartz et al. Describieron 6 pacientes cuya enfermedad parecía ser relativamente resistente a los esteroides, porque requerían grandes dosis para un escaso control, tenían una respuesta eosinopénica disminuida, y sólo ligeros cambios cushingoides. Denominaron a este fenómeno asma resistente a los esteroides (ARE).
En la prácticamédica diaria se encuentran pacientes que responden a los esteroides orales, pero sólo a muy grandes dosis y no está claro si tienen ARE, una forma severa de la enfermedad o ambas; otros tienen una buena respuesta al comienzo del tratamiento, pero va disminuyendo con el tiempo.
En la actualidad se utilizan altas dosis de glucocorticoides inhalados para controlar el asma más severa. Este tratamientoreduce marcadamente la necesidad de la terapia con glucocorticoides orales y, en muchos casos, permite su eliminación lo cual mejora el control de las más severas e inestables formas de esta enfermedad.
Hoy, la mayoría de los médicos esperan que sus pacientes mejoren, una vez que el uso regular y suficiente de glucocorticoides inhalados haya sido introducido, y una pobre respuesta es usualmentediagnosticada como ARE. En la práctica, ante este diagnóstico hay que ser extremadamente cuidadoso pues algunas veces están presentes factores que pueden aparentar una pobre respuesta. Sin embargo, desde el punto de vista clínico podríamos aseverar que se trata de un ARE si se cumplen los siguientes requisitos:
Correcto diagnóstico de asma.
Dosis adecuadas de esteroides alcanzan las vías aéreas.
Hansido eliminados todos los factores provocadores: ambientales, alimentarios, psicosociales y otros.
Se han tratado los diagnósticos contribuyentes.
Se controlaron los efectos adversos potenciales del uso regular de los Beta 2 adrenérgicos-Beta2 inhalados.
El paciente ha seguido un plan estricto de tratamiento, por lo menos 6 meses.
El primer paso es confirmar el diagnóstico, pues algunas veces lapobre respuesta a los esteroides se debe a un diagnóstico equivocado, incluyendo enfermedades que no responden al tratamiento con glucocorticoides, y que pueden tener síntomas semejantes a los del asma o contribuir a su gravedad, éstos incluyen la sinusitis, el síndrome de apnea del sueño, el reflujo gastroesofágico y otros. Para establecer el diagnóstico de asma es necesaria una historiacuidadosa. Si no estamos seguros, se recurre a una prueba con broncodilatadores, el control diario durante una semana del flujo pico y la presencia de eosinófilos en el esputo. Si todavía existen dudas, se realiza broncoscopia con biopsia bronquial que es útil para excluir o diagnosticar lesiones endobronquiales. Si la biopsia no tiene los rasgos del asma, es casi seguro que el diagnóstico fue erróneo;por el contrario, si la biopsia muestra "severa inflamación asmática" con descamación epitelial y muchos eosinófilos se puede inferir que las dosis de esteroides inhalada no están penetrando adecuadamente las vías aéreas.
Parece probable que los esteroides inhalados que actúan sobre la superficie de las vías aéreas tienen un efecto que sólo se consigue con grandes dosis de esteroides orales. Por lotanto, el diagnóstico de ARE no se puede establecer si una cantidad adecuada de esteroides inhalados no penetra las vías aéreas.
Esto puede ocurrir por varias razones: se han prescrito dosis bajas, el paciente confunde las instrucciones y uso inadecuado de la droga.
Se plantea que 2 mg diarios inhalados en dosis divididas es suficiente en casi todos los pacientes y no existen evidencias...