Asma

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
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Clínica del aparato respiratorio

HISTORIA CLINICA

PROF. Dr. Perez romo

HISTORIA CLINICA

No de expediente
Servicio: neumologia
Cama:19
Fecha de elaboración 13/02/11

INTERROGATORIO DIRECTO

Nombre: Edad: 19 años
Nacionalidad : Mexicana Lugar yFecha de nacimiento::México Distrito Federal; 9 de mayo de 1991
Domicilio: México distrito federal Tel. particular: xxxxx
Tel. de trabajo: xxxxx Estado civil: soltero
Escolaridad: nivel medio superior Profesion:---
Ocupacion: estudiante Religion: catolica
Persona responsable: (su conyuge)Lilia García Gaytán , con el mismodomicilio .
Fecha de ingreso al hospital 11/02/11
Fecha de ingreso al servicio 12/02/11

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo paterno confinado por mal tratamiento quirúrgico de hernia inguinal, abuela paterna viva sin datos de enfermedad, abuelo materno confinado menciona el paciente por peritonitis, Padre fallecido hace 20 años, a la edad de 75 años por hepatopatía sin especificar. Madrefallecida por atropellamiento Hermanos: 3 hermanos (hombre 29, mujer 33, mujer 33 años) aparentemente sanos, niega patologías crónicas como cáncer, HTA,DM, epilepsia.
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ANTECEDENTES PERSONALES SOCIOLOGICOS NO PATOLOGICOS
Vivienda Propia, ubicada en zona Urbana de concreto con 5 cuartos, habitada la casa por 6 personas, cocina con gas natural, cuenta con agua, luz, drenaje, no convive con animalesdentro de su casa. Baño y cambio de ropa interior diariamente, cambio de ropa exterior diario. Aseo bucal 3 veces al día, se lava las manos antes de ingerir alimentos y después de ir al baño. Uso de calzado cerrado y cómodo.

ALIMENTACIÓN: alimentos u ocasionalmente 3 alimentos al día en horarios constantes preparados en casa, colaciones a base de frutas.

LACTEOS: 7/7 | VERDURAS: 7/7 |RES: 3/7 |
Leche: 0-1/7 | LEGUMINOSAS: 4/7 | POLLO: 3/7 |
TORTILLAS: 3-4 diarias | PAN: 0/7 | PESCADO:0-1/7 |
CEREALES: 1/7 | AGUA: 2 lt. X día | REFRESCO: 3 de 600 ml/7 |
FRUTA: 7/7 (papaya, mango, cítricos) | PUERCO: 3/7 | ARROZ: 4/7 |
YOGURT: 2/7 | | |

Tiene todas las inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Padeció enfermedades exantemáticas propias de la infanciavaricela, resueltas sin complicaciones. Niega haber tenido Qx. Accidentes y transfusiones negativas. Alcoholismo en promedio cada 15 dias los fines de semana sin llegar a la briagues. Niega tabaquismo y toxicomanías realiza gimnasio 2 veces por semana.Alergias: chocolate, huevo, polen de algunas flores, escarba de cucaracha, ácido acetil salicílico. IVSA a los 15 años ,Número de parejas sexuales:3, Método de protección: preservativo .No refiere criptorquidea, poluciones nocturnas, enfermedades de transmicion sexual, transtornos de ereccion.

PADECIMIENTO ACTUAL
Actualmente el paciente no presenta mayor padecimiento que pequeños y esporádicos ataques de tos no productiva con una duración de aproximadamente 30 segundos cada una. El motivo de su ingreso hospitalario comienza hace 2semanas por el comienzo de ataques de tos seca, súbita, continua, que se presentan estando en reposo y sin causa aparente que lo desencadene, se acompaña de dificultad respiratoria, dolor tipo opresivo en la región esternal, lagrimeo, enrojecimiento de los ojos, congestión nasal y expectoración color verde no purulenta. Los ataques de tos e insuficiencia respiratoria han sido tan agudos y duraderos quele han llegado a provocar cianosis en labios y uñas, inclusive hasta caer en síncope, motivo por el cual llego al servicio de urgencias, posteriormente y una vez controlado su ataque agudo de insuficiencia respiratoria fue referido al servicio de neumología. El paciente refiere que no había presentado ataques tan agudos de bronco espasmo dese hacia 4 años, los cuales controlaba muy bien con la...