Asmacasoclinicop1 130709214835 Phpapp01

HISTORIA CLINICA

LA PRIMAVERA
SANDRO BOTTICELLI

DATOS DE FILIACIÓN:


Paciente masculino de 28
años de edad, nacido y
residente en Quito,
instrucción superior
incompleta, ocupación
estudiante, casado,
diestro, grupo sanguíneo
ORH+.

MOTIVO DE CONSULTA:
 Dificultad

respirar

para

ENFERMEDAD
ACTUAL:


Familiar refiere que desde hace 5 días
aproximadamente paciente cursa con
fiebre,congestión nasal, rinorrea y
cefalea luego de exposición a lluvia, acude
a la farmacia donde le recetan antigripal
pseudoefedrina
+acetaminofen
+loratadina (neogripal) 1 tableta c/8h
durante tres días con lo cual los síntomas
mencionados remiten. Y Desde hace 4
horas teniendo como posible causa
aparente la realización de actividad fisica
mientras
jugaba
fútbol
con
sus
compañeros , presenta disnea degrandes
esfuerzos acompañada de tos y sensación
de opresión torácica por lo que acude al
servicio de emergencias de esta casa de

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:





APP: Asma diagnosticada desde los 6
años en tratamiento actual con
inhalador de salbutamol (ventolin) 2
puff cada 6 horas, frecuencia de los
crisis asmáticas 1 o 2 al año de
forma repentina.
APF: No refiere.
APQ: Apendicectomía realizadahace
4 años sin complicaciones aparentes.

HÁBITOS:







Alimentario: 3 a 4 veces al día.
Miccional: 3 veces al día.
Defecatorio: 1 vez al día.
Tabaco: Negativo
Alcohol: ocasional, 1 vez al mes sin
llegar a la embriaguez.
Sueño: 6 – 8 horas diarias

HISTORIA
SOCIOECONÓMICA:



Paciente vive con su esposa y en
casa propia, cuenta con todos los
servicios básicos.

REVISIÓN DE SISTEMAS:REVISIÓN DE SISTEMAS
PIEL Y FANERAS

SP

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SP

SISTEMA LOCOMOTOR

SP

SISTEMA GASTROINTESTINAL

SP

SISTEMA ENDOCRINO

SP

SISTEMA NERVIOSO

SP

EXAMEN FÍSICO:








PA: 122/80 mmHg
T ° : 37.5°C
FC: 100 x min
FR: 38xmin
TALLA: 1.72 metros.
PESO: 75 Kg.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo
espacio y persona.
Mucosas:

Semihidratadas.Piel:

Elástica, hidratada; de acuerdo al biotipo
morfológico

Cabeza:

Normocefálica, cabello negro implantación
acorde a su edad y sexo.

Ojos:

Oídos:

Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y
acomodación, fondo de ojo normal.
Oídos: conducto auditivo externo
permeable, pabellones auriculares de
implantación normal.

EXAMEN FÍSICO
Nariz:

fosas nasales permeables, tabique
nasal de ubicaciónnormal.

Boca:

mucosas orales semihidratas.

Cuello:

movilidad y sensibilidad conservada,
sin adenopatías. Tiroides OA

Tórax:
Corazón:

simétrico, expansibilidad pulmonar
aumentada.
ruidos cardiacos ritmicos
taquicárdico, no se auscultan soplos

SISTEMA RESPIRATORIO

INSPECCIÓN

Tiraje intercostal,
aumento del trabajo
respiratorio, uso de
musculatura accesoria,
respiración
toracoabdominalPALPACIÓN

Expansibilidad torácica
aumentada

PERCUSIÓN

Sonido claro pulmonar
percutible en ambos
campos

EXAMEN FÍSICO:
AUSCULTACIÓN

Sibilancias espiratorias
en ambos campos
pulmonares

EXAMEN FÍSICO
Suave, depresible, no doloroso a la
Abdomen: palpación. Ruidos Hidroaereos
prsentes
Simétricas, movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales
Extremidad presentes, no se palpa edemas,
es:llenado capilar menor a 3 segundos,
reflejos osteotendinosos
conservados.

EXAMEN FÍSICO:
SÍNTOMAS

SIGNOS

TOS

SIBILANCIAS

DISNEA

EXPANSIBILIDAD
TORACICA AUMENTADA

OPRESION
TORÁCIA

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
SÍNDROME
CARDIOVASCULAR

SÍNDROME
RESPIRATORIO

TOS

PRESENTE

PRESENTE

DISNEA

PRESENTE

PRESENTE

OPRESIÓN TORÁCICA

PRESENTE

PRESENTE

SIBILANCIAS

PRESENTE

MUCOSAS
SEMIHIDRATADASPRESENTE

EXPANSIBILIDAD
TORÁCICA AUMETADA

PRESENTE

TIRAJE INTERCOSTAL

PRESENTE

TAQUIPNEA

PRESENTE

PRESENTE

TAQUICARDIA

PRESENTE

PRESENTE

SÍNDROME
SÍNDROME
SÍNDROM
DE
SÍNDROME
CAVITATORI
E
CONSOLIDACI BRONQUIAL
O
TUMORAL
ÓN
TOS

PRESENTE

PRESENTE

PRESENTE

DISNEA

PRESENTE

PRESENTE

PRESENTE

OPRESIÓN
TORÁCICA
SIBILANCIAS
MUCOSAS
SEMIHIDRATAD
AS
EXPANSIBILIDA
D TORÁCICA
DISMINUÍDA...