Aspectos Legales De La Documentacion Clinica

ASPECTOS LEGALES DE LA DOCUMENTACION CLINICA
La sociedad española actual y las leyes que la rigen son muy distintas de las de hace 25 años. La Constitución Española y el Estado de las Autonomías han supuesto cambios sustanciales y conforman el marco legal general. En sanidad, la creación del Sistema Nacional de Salud, la Ley General de Sanidad y la transferencia de la gestión del SistemaNacional de Salud a las diversas comunidades autónomas son los hitos más significativos de este cambio.
La legislación sanitaria, y específicamente la relacionada con la información, la documentación clínica y los derechos y obligaciones de los pacientes, ha evolucionado en sintonía con la sociedad y es bueno que el médico conozca estos cambios, pues influyen en su relación con el paciente en lapráctica clínica. Sobre estos temas, además de la Ley General de Sanidad1 que trata aspectos generales, hay dos leyes que afectan a todo el estado: la Ley orgánica de protección de datos de carácter personal2 y la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica3. Por otro lado, hay numerosas leyes y decretos en lascomunidades autónomas que desarrollan las leyes estatales anteriores y tienen un ámbito de aplicación local4-12. A continuación se detallan los aspectos más importantes que un médico debe conocer de las comentadas leyes estatales.
La Ley orgánica de protección de datos de carácter personal (LOPD)
Concierne a la recogida, grabación, conservación, cancelación, modificación y cesión de datos de carácterpersonal (definidos como cualquier información de personas físicas identificadas o identificables). Protege los datos de carácter personal de los ciudadanos en general pero los relativos a la salud, por supuesto, están concernidos e incluso se les da rango de especialmente sensibles. Establece que los datos personales deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con la finalidadpara la cual fueron obtenidos. Aclara que el ciudadano, en el momento de la recogida de los datos, tiene derecho a ser informado del destino y la posible utilización de éstos y que puede ejercitar el derecho de acceso a sus datos y de rectificación y cancelación de éstos. También establece que un ciudadano no está obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias, y para el tratamiento deestos datos y los de afiliación sindical se necesitará el consentimiento expreso por escrito del afectado. Los datos que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recogidos si una ley lo dispone por razones de interés general o el afectado lo consiente expresamente. Un ciudadano tiene derecho al acceso a sus datos de carácter personal, es decir, a solicitary obtener información de sus datos personales, de su origen y de las comunicaciones realizadas o previstas de éstos. También tiene derecho a la rectificación o cancelación de sus datos personales si su tratamiento no se ajusta a la LOPD o si fuesen inexactos o incompletos. Además, esta ley regula los ficheros de titularidad pública y privada y las transacciones entre ellos, y establece lasfunciones de la Agencia de protección de datos y las posibles infracciones y sanciones. Los derechos del ciudadano establecidos por la LOPD, y más en concreto los de acceso y cancelación de datos personales, afectan directamente a los datos contenidos en la historia clínica (HC). Ello supone un cambio cultural que está produciendo dificultades cuando un ciudadano pide en un hospital toda su HC o pretendeque se borre determinado dato o todo un episodio asistencial. En términos generales, está claro que un paciente (pero sólo él) tiene derecho a acceder a su HC con los matices que se comentan más adelante. Respecto a su derecho a rectificación o cancelación, no tiene derecho a rectificar o borrar los datos de su HC, pues hay leyes, como la que se comenta a continuación, que obligan al centro...