Aspectos tecnicos de la anticoagulacion

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ASPECTOS TÉCNICOS DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL
Antonio Acedo Martínez
Sección de Hematología y Hemoterapia
Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante. España.
 
Resumen
El uso cada vez más frecuente de anticoagulantes orales, a edades cada vez más avanzadas y en múltiples indicaciones, está haciendo que sea más y más frecuente encontrarnos en las consultas a pacientes en tratamientocon estos fármacos. Términos como I.N.R., discrepancias en los rangos de anticoagulación en las mismas indicaciones, diferentes formas de iniciar la anticoagulación, interacciones medicamentosas, actitudes a tomar frente a situaciones clínicas de hemorragias o simplemente exceso de anticoagulación, etc., pueden resultar abstrusas para el no iniciado.
La finalidad que persigue este trabajo esaclarar algunos conceptos y recomendar determinadas pautas de actuación, comúnmente aceptadas. Para ello he revisado la literatura (Medline) de los años 1996 a 1998 y algunos trabajos y publicaciones fuera de este periodo, que por su interés y actualidad me han parecido oportunos.
Solicito la indulgencia del lector porque he considerado insoslayable una aproximación a la fisiología de la hemostasia ya la farmacología de los anticoagulantes, como requisito imprescindible para comprender las motivaciones de ciertas actitudes clínicas y terapéuticas.
 
Recuerdo fisiológico
La hemostasia es un complejo mecanismo que tiene como finalidad evitar la extravasación de la sangre mediante la formación del coágulo, y su posterior lisis para dejar expedita la circulación. En este proceso se encuentranimplicadas diversas estructuras anatómicas: los vasos sanguíneos; celulares: los granulocitos, monocitos, eritrocitos y, fundamentalmente, las plaquetas; proteínas: los factores de la coagulación y fibrinolisis.
Los factores de coagulación se encuentran en el plasma, el endotelio vascular, ciertos órganos y en las células implicadas en la hemostasia. Se las encuentra en forma de proenzimas queuna vez activadas, generalmente mediante proteolisis parcial, son transformadas en enzimas, serín proteasas en su mayor parte que, a su vez, activan a otros factores, en un proceso en cascada que culmina, por un lado en la formación del coágulo y, por otro, en la activación de la fibrinolisis y disolución del mismo.
Por motivos pedagógicos se ha clasificado la hemostasia en dos grandes vías: lavía intrínseca (figura 1), cuya activación se realiza en la llamada fase de contacto, mediada "in vivo" por el colágeno y demás proteínas con fuerte carga negativa, y la extrínseca (figura 2), iniciada por el factor tisular o factor III.
Ambas vías se encuentran íntimamente relacionadas entre sí a la altura de la activación del factor IX y, juntas, confluyen en la activación del factor X, verdaderallave que regula la intensidad del proceso de coagulación. La transformación del factor X en factor X activado (FXa), requiere la combinación de una serie de proteínas, lipoproteínas e iones como son el factor V activado (FVa), el calcio y los fosfolípidos. El complejo así resultante es capaz de activar, por proteolisis limitada, el factor II o protrombina a trombina, potentísima enzima eje delsistema de coagulación y fibrinolisis. En los gráficos se han suprimido los inhibidores de la coagulación para mayor claridad.
 
Figura 1
Vía Intrínseca
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Figura 2
Vía extrínseca
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Todo este enrevesado sistema está sometido a un complejo proceso de regulaciones, contraregulaciones y retroalimentaciones, de cuyo equilibrio depende la hemostasia y la permeabilidad vascular. Lasíntesis de los factores de coagulación se realiza, principalmente, en el hígado y endotelio vascular. Los principales factores e inhibidores de la coagulación de síntesis hepática, obviaremos la fibrinolisis por quedar fuera del propósito de este trabajo, son los factores IX, X, V, II, fibrinógeno, proteína C y S, antitrombina III y factor VII. De todos ellos fijaremos nuestra atención en los...