ASPRILLA SIADO DARLINGTON

ANEXO 5
CARTA SOLICITUD
DE SERVICIOS

Logo de la Empresa

día

mes

año

7

2015

FECHA

RAZON SOCIAL EMPRESA CONEXRED S.A
NIT A FACTURAR COLSUBSIDIO SALUD EMPRESARIAL NIT. 860.007.336

SEÑORESAPRESHI

DIRECCION DE LA ATENCION TRANSVERSAL 18 B N° 20-32 BARRIO LAS DELICIAS
DATOS GENERALES DEL USUARIO

NOS PERMITIMOS SOLICITAR LA AUTORIZACION DEL SIGUIENTE EXAMEN AL SEÑOR solo lo marcado con unaX
DARLINGTON

1. NOMBRES:

1,065,583,895

3. CEDULA:

ASPRILLA SIADO

2. APELLIDOS:

TELFONO

COORDINADO COMERCIAL

5. CARGO:

ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL A EJECUTAR

Valoración Medica de SaludOcupacional:

Énfasis de la Valoración Medica:

X

Examen Medico PERIODICO

Pre-Ocupacional (Ingreso)
Programada (Periódica)
Post-Ocupacional (Retiro)
Cambio de Cargo
Post-Incapacidad

Paraclínicos:Trabajo en Alturas

Consulta Médica S.O. - (Glicemia-Colesterol-Triglicerios)

Manipulador de Alimentos:

Consulta con Médico S.O. - Paraclínicos (KOK uñas, Coprológico, Frotis Faríngeo

EvaluaciónOsteomuscular

Consulta con Médico Salud Ocupacional

Evaluación para Conductores

Consulta con Médico S.O. - Optometría y Audiometría

Evaluación Cardiovascular

Consulta con Médico S.O.,Electrocardiograma

Visiometría

X

Consulta con Médico Salud Ocupacional (20')

X

Optometría

Consulta con Médico Salud Ocupacional (20') + Espirometría

Audiometría

Consulta con Médico Salud Ocupacional (20')Espirometría

Consulta con Médico Salud Ocupacional (20')

Exámenes de Laboratorio:
Cuadro Hemático de III Generacion

Perfil Lipídico sin Glicemia

Serología

Hemoclasificación

Perfil Lipídico conGlicemia

Coprológico

Parcial de Orina

Glicemia Basal

Prueba de Embarazo

Exámenes de Radiología:

Exámenes Complementarios:

Radiografía de Columna Cervical

Citología Cervicovaginal

Radiografía deColumna Dorsal
Radiografía de Columna Lumbar

Antígeno Prostático (PSA)
Electrocardiograma (EKG)

Otros:

ACTIVIDADES DE VACUNACION A EJECUTAR

Vacunas:
ANTIRABICA

HEPATITIS B

TETANO

DPT...