Ataques de panico

Romper el ''circuito del miedo'' en el trastorno de pánico resistente

 
Cuando la terapia inicial no consigue controlar los ataques de pánico del paciente, puede ser útil disponer de un modelo neuroanatómico de los trastornos de ansiedad. Este modelo propone que quienes experimentan pánico tienen un "circuito del miedo" cerebral anormalmente sensible1. Sugiere que tanto las medicaciones comola terapia cognitivo-conductual (TCC) son efectivas para tratar el trastorno de pánico (TP) y pueden usarse como una guía para un tratamiento más exitoso.
Este artículo explica el "circuito del miedo" y describe cómo determinar si el tratamiento farmacológico inicial de los síntomas de pánico ha sido adecuado. Ofrece rangos de dosis basados en la evidencia y la experiencia, estrategias depotenciación, consejos para el establecimiento de antidepresivos y soluciones para los problemas de respuesta inadecuada más comunes.
CÓMO FUNCIONA EL "CIRCUITO DEL MIEDO"
El trastorno de pánico puede ocurrir con o sin agorafobia. El diagnóstico requiere ataques de pánico recurrentes e inesperados, con un mínimo de un ataque seguido durante un mes o más de:
Preocupación persistente acerca de tenerataques adicionales.
Preocupación por las implicaciones del ataque, o
Un cambio significativo en el comportamiento relacionado con el ataque.
El trastorno de pánico suele acompañarse de evitación fóbica y ansiedad anticipatoria, y, a menudo, coexiste con otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de ansiedad pueden compartir una vulnerabilidad genética común. Las experiencias de lainfancia, el género, y los acontecimientos vitales pueden incrementar o disminuir la probabilidad de que un individuo, biológicamente vulnerable, desarrolle un trastorno de ansiedad o depresión1.
Modelo del "circuito del miedo"
La fisiopatología del TP no se comprende completamente, pero la evidencia sugiere que una red de alarma cerebral hiperactiva puede incrementar la vulnerabilidad al TP (cuadro 1 ytabla 1)1,2. Los pacientes requieren intensidades diferentes de tratamiento para normalizar sus síntomas de pánico:
 
El TP leve a moderado (caracterizado por poca o nula evitación y ausencia de trastornos comórbidos) frecuentemente responde a la medicación o a la TCC. Una intervención única como usar la TCC para aumentar los efectos inhibitorios corticales o utilizar la medicación parareducir la reactividad de la amígdala puede bastar para el alivio sintomático.
El TP grave o complicado (caracterizado por ataques de pánico frecuentes, agorafobia importante y trastornos de ansiedad o depresión comórbidos) puede requerir dosis de medicación elevadas, TCC/terapia de exposición intensa, o ambas, para normalizar la comunicación interrumpida con mayor gravedad entre los componentes delcircuito del miedo.
EVALUACIÓN DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es la remisión: un regreso al funcionamiento sin afectación relacionada con la enfermedad o pérdida en la calidad de vida, como si el paciente nunca hubiera estado enfermo. En la práctica clínica, podemos usar instrumentos de evaluación validados y valorados por el paciente para documentar la mejoría en laafectación relacionada con el pánico, la satisfacción del paciente y la calidad de vida: los objetivos reales del tratamiento. Dos herramientas útiles son la Sheehan Disability Scale3 y el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire4.
Con un tratamiento adecuado, conseguir la remisión puede llevar varios meses o más; sin él, la remisión puede no ocurrir nunca. Las siguientesdirectrices pueden ayudar a asegurar que se está proporcionando el tratamiento adecuado.
¿Qué es una TCC adecuada? Cuando los síntomas de los pacientes no responden a la TCC, el primer paso es examinar si el causante es un tratamiento inadecuado. Se ha sugerido que un ensayo de TCC adecuado para el TP consistiría en un mínimo de 10 sesiones semana les de TCC realizadas por un "profesional cualificado"5....