Atardecer1

UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
DECANATO DE ESTUDIANTES
PROGRAMA DE ASISTENCIA ECONÓMICA
HOJA INSTITUCIONAL DE VERIFICACIÓN
2013-2014

A. Información Bio/Demográfica
1. Número de Estudiante

2.Número de Seguro Social

3. Nombre (Apellido Paterno, Materno, Nombre, Inicial)

4. Fecha de Nacimiento
Mes

Día

5. Dirección electrónica (e-mail)

Año

6. Dirección Residencial Permanente(Física)
Urbanización o Barrio

7. Estado civil del estudiante hoy:
Soltero
Casado
Divorciado
Separado
Viudo

Calle y numero o Carretera y Kilómetro

8. Teléfono hospedaje o de celularPueblo

País

Zona Postal

9. Tipo(s) de ayuda económica que solicita:

Beca

Estudio y Trabajo

Préstamo

10. ¿Ha estudiado en otras Universidades o Instituciones de grado superior?Sí
No
Indicar los años académicos _____________-____________-___________
11. Mientras estudia donde vivirá
En casa de mis padres (3)
En Residencia Torre Norte (5)
En Residencia Campus (1)
Otro(7)
12. Fecha en que espera terminar su
(Marque el que le aplique).

Bachillerato

Maestría

B. Información de la familia
1. Nombre del familiar mas cercano
Parentesco y numero de teléfono
2.Estado civil de los padres hoy:
Casados

Otro:
Mes

13. ¿Usted o su cónyugue paga pensión alimentaria durante el año 2012?
(De marcar Sí, presente documento como evidencia).

SolteroDoctorado

Divorciados

Separados

Viudo

Sí

No

Año

C. Grupo Familiar (incluya al solicitante). Escriba el número de personas que el jefe del hogar sostendrá
económicamente entre el1ro. de julio de 2013 y el 30 de junio de 2014. Incluya otras personas, si ellos viven
actualmente con el jefe del hogar y reciben más de la mitad de su manutención del mismo y continuarán
recibiendolo mismo entre el 1ro. de julio de 2013 y el 30 junio de 2014. Si es dependiente incluya a los padres.
Nombre

Edad

Parentesco
con el
solicitante
Solicitante

Escuela,
Universidad o...