ATENCION

ATENCION-DEL-NINO-QUEMADO
Definición del problema
Entre las lesiones que llegan a los servicios de urgencia pediátricos la quemadura grave es la que tiene mayor morbimortalidad tardía; no obstante no se ha logrado reducir su frecuencia a pesar de todos los esfuerzos que se han hecho para educar en prevención a nivel de hogares, jardines infantiles y colegios; estos esfuerzos educativos sólo hantenido impacto sobre la frecuencia de quemaduras menores o leves.

La mayor parte de las complicaciones que presentan los pacientes quemados se deben a factores asociados a la primera atención, que por lo general es realizada por profesionales médicos o paramédicos sin capacitación adecuada, que no han sido entrenados para atender a quemados graves y no cuentan con el apoyo de un especialista enquemados en el momento más crítico de la evolución del paciente. Esto ocurre incluso en Centros de Referencia; por ejemplo el hospital San Borja-Arriarán de Santiago tiene un importante servicio de quemados, pero la principal queja de los médicos de urgencia de ese mismo hospital es que no tienen suficiente apoyo para enfrentar estos casos. 

La principal amenaza para estos pacientes es lavariabilidad en la atención: frente al mismo problema se ofrecen múltiples soluciones, de tal modo que no se puede predecir las acciones y conductas que tomarán los médicos en la atención de urgencia. Por lo expuesto, es fundamental elaborar protocolos para la primera atención de los niños quemados y establecer una estructura de la atención que disminuya la variabilidad.
 
A continuación se revisarán losprincipales aspectos del manejo de urgencia del niño quemado.

Evaluación y manejo inicial
No se debe hacer el diagnóstico de la quemadura pensando que la lesión de la que se queja el paciente es la única, como tampoco hay que olvidar que el paciente puede tener patologías concomitantes o preexistentes.
El objetivo de priorizar la atención en estos pacientes es establecer rápidamente su gravedad einiciar oportunamente las acciones clínicas correspondientes.
El paciente debe ser evaluado siguiendo el ABC de la atención de urgencia que establecen los programas de formación ATLS (Advanced Trauma Life Support) y PALS (Pediatric Advanced Life Support), recordando que la atención inicial de los pacientes quemados no se enfoca en la lesión de la piel, sino en el eventual shock.





Vía aérea
Esindispensable asegurar la permeabilidad actual y futura de la vía aérea. Para ello se debe oír la voz y llanto del paciente y examinar boca y faringe; en pacientes con lesiones de cara en lo posible se debe observar la glotis con laringoscopio, pues muchas veces la laringe puede tener quemaduras por inhalación de aire o agua caliente y el edema de la glotis puede no estar presente en la primeraatención y aparecer en la evolución posterior. Además se debe observar la faringe en busca de cuerpos extraños u hollín, cuya presencia sugiere inhalación de humo y por lo tanto, obliga a plantear la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono y a prepararse para enfrentar la inflamación de la vía aérea baja que probablemente se desarrolle en los siguientes días. Se debe determinar lavitalidad de la mucosa y la presencia de inflamación de cuerdas vocales, ya que los fenómenos inflamatorios asociados a la presencia de compuestos hidrocarbonatos a nivel broncoalveolar determina una mala evolución del paciente expuesto a inhalación de humo.

Respiración
Es importante asegurar una ventilación adecuada y eficiente.
La neumonía es frecuente en la evolución posterior de los quemadosgraves, de modo que la manipulación de la vía aérea debe ser mínima y segura.
Hay que recordar que antes del accidente el paciente tenía el mismo riesgo de infección respiratoria aguda que la población normal, de modo que hay que evaluar y consignar el estado de la vía aérea baja.
En los pacientes quemados graves siempre proporcionar oxígeno 100% hasta que haya total seguridad de que no lo requiere....