Atenion primaria

Todavía cuando se aborda el tema del psicoanálisis en relación a la institución asistencial se piensa generalmente en la institución psiquiátrica, en el manicomio. Esta asociación se basa probablemente en el hecho de que el psicoanálisis ha tenido una participación destacada en el movimiento de desinstitucionalización y reforma psiquiátrica que se ha venido desarrollando en todo el mundooccidental a lo largo del último medio siglo, y que ha dado como resultado una sustancial transformación de los modelos de asistencia a la salud mental. Movimientos tan fundamentales como la Comunidad Terapéutica inglesa, la Psicoterapia Institucional francesa o la Higiene Mental norteamericana, por no citar también la Antipsiquiatría de Laing y Cooper, fueron posibles gracias al empeño de analistascomprometidos con la realidad sociopolítica de su tiempo y, sin duda también, al prestigio social de que el análisis gozaba por entonces.
Pero la verdad es que hoy en día toda esta historia se nos antoja un tanto lejana. Para todo el mundo es evidente que el problema del manicomio -aunque no totalmente resuelto-ha dejado de ser el tema central de la psiquiatría, a la vez que otros focos depreocupación han tomado el relevo. Nuevas «instituciones», por fortuna diferentes a la manicomial, se enfrentan actualmente a los también nuevos problemas que plantea la asistencia a la salud mental. Una de estas «nuevas instituciones», de creciente relevancia en la estructura de los modernos sistemas sanitarios, es la Asistencia Primaria. A ella y al papel que en relación a ella creemos que deberíadesempeñar el psicoanálisis propongo destinar las siguientes consideraciones.

La Reforma Sanitaria y la integración de la salud mental

Se da la circunstancia de que la reforma de la psiquiatría aludida, dado el retraso histórico con que se ha producido en nuestro país, ha venido a coincidir con otra reforma, la de la asistencia sanitaria general auspiciada por la üMS tras su Conferencia deAlma-Ata de 1978. Hablar de asistencia primaria en salud mental implica, pues, referirse necesariamente al concepto de Atención Primaria de Salud (A.P.S.). Como es bien sabido, bajo el lema de «Salud para todos en el año 2000», la üMS propone un modelo asistencial revolucionario, descentralizado y basado en la A.P.S., a la que -al menos en teoría-concibe como una atención «biopsicosocial». La saludmental (SM), por tanto, pasa a formar parte de una difinición más global de salud y, en consecuencia, su atención debe ser asumida por los equipos de atención primaria (1).
Tal es, en síntesis, el modelo que con mayor o menor amplitud se está desarrollando en la mayoría de países de nuestro entorno y, desde que en 1986 se promulgara la Ley General de Sanidad, también en el nuestro. De hecho, enCataluña, la llamada Red de Salud Mental de Diputación de 1981 está ya siendo financiada y gestionada por el «Servei Catala de la Salut» y
algunos Centros de Asistencia Primaria de dicha Red se están enfrentando al problema de la integración de la SM en el Sistema Sanitario General.
La situación que dicha integración determina viene definida, desde mi punto de vista, por tres parámetrosfundamentales: 1.2) Todos los estudios epidemiológicos coinciden en señalar elevados niveles de morbilidad mental en la población general, sobre todo en las grandes concentraciones urbanas. 2.2 ) Esta morbilidad general se traduce en tasas muy altas de demanda de asistencia dirigida fundamentalmente al médico de atención primaria, es decir, el médico se erige en principal receptor y filtrador de la demanda deSM, que luego será derivada o no al servicio de SM correspondiente. 3.2) Esta demanda de SM ha experimentado un cambio, no sólo cuantitativo sino también cualitativo, que se refleja en un predominio considerable de las patologías llamadas neuróticas sobre las psicóticas. Trastornos de ansiedad, depresiones distímicas, trastornos somatoformes y de la alimentación, fenómenos psicosomáticos, son...