Atresia Esofagica Caso Clinico

UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
CARRERA DE MEDICINA
5TO. AÑO
DR. RENE RABINAL
PEDIATRIA













HISTORIA CLINICA























LEOPOLDO SOP 200330569


HISTORIA CLINICA

NOMBRE : Yoselin Marianita López Aguilar
FECHA DE NACIMIENTO : 16-12-09
EDAD : 1 año 1 meses
SEXO : FEMENINOPROCEDENCIA : SALCAJA , QUETZALTENANGO
FECHA: 20/12/11


MC: “ intolerancia a alimentos sólidos de 3 meses de evolución ”

HEA : Padre de paciente refiere que lactante desde que nació presento vómitos por lo que al cuarto día de nacido lo trae a este centro hospitalario donde le diagnostican atresia esofágica misma que es corregida en este centro, refiere que la paciente se recuperacompletamente a los 3 meses de edad tolerando bien lactancia materna no presenta vómitos ni molestias, refiere agregar a la dieta de lactante papillas a los 6 meses de edad dieta que tolera hasta los 9 meses cuando presente vómitos cada vez que da alimentos sólidos, refiere que paciente no tolera alimentos hasta el punto de meterse la mano en la boca y sacarse la comida refiriéndola el padre comotrabada en la garganta y que cuadro se ha intensificado por lo que deciden consultar a este centro hospitalario.

RxS : lo referido en HEA

PERFIL SOCIAL

PADRE
EDAD: 38 años , alfabeto (primero básico) . albañil

MADRE
EDAD: 31 años, analfabeta, ocupación; oficios domésticos.

INGRESO FAMILIAR : Q 1000. 00

HABITACION: casa propia , con 3 habitaciones , 5 habitantes , paredes deblock, con inodoro y dispone de agua potable .

Antecedentes :

Mx : no refiere
Qx: no refiere
Tx: no refiere
Ax: no refiere


ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS : no refieren
HERMANOS : 3 años 5 años , con buenas condiciones de salud.
ABUELOS PATERNOS : no refieren
ABULOS MATERNOS : no refiere



ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES :
Tipo de parto : PES ,atendido por comadrona en casa de habitación, peso de 7 lbs, aparentemente en buenas Condiciones al nacer : Llanto y respiración inmediata.



PRENATALES :
Embarazos anteriores : 3 Abortos : 0 Nacidos vivos : 3
Enfermedades maternas durante el embarazo : ninguna


NEONATALES :
Atresia esofagica


ALIMENTACION
Lactancia : natural
Desayuno : lactancia materna
Almuerzo:lactacia materna, papillas
Cena : lactancia materna, papilla
Intolerancia : a las papillas


CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La sonrisa : 3 meses sostén de cabeza : 5 meses Sentado : 6 meses
Parado : 11 meses marcha : 1 año 1 mes primeras palabras: PAPA
Frases : ------- lenguaje correcto:------- escolaridad:---------



HABITOS:
Evacuaciones : 3 al día micción: 5 al día Sueño : 8hrs. Apetito: regular




ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

MEDICOS
Sarampión tos ferina helmintos
Rubeola difteria giardiasis
Paperas escarlatina amebas
Varicela tifoidea paludismo
Hepatitis alergias quirurgicos Traumaticos
NO REFIERE NINGUNO DE LOS ANTERIORES

INMUNIZACIONES
Madre refiere que no trae carné pero que ha estado al día con sus vacunasEXAMEN FISICO

PESO: 8.4 KG TALLA: 79 CM TEMPERATURA: 36.8 ORAL CC: 43 CM FC: 100 X’ FR : 24 X’ Paciente en regular estado general , irritable , normotermica, normocefala , pupilas isocoricas , fotorreactivas, orejas de implantación normal , conductos auditivos de aspecto normal , nariz: tabique nasal central , boca: mucosa oral húmeda, paladar integra, amígdalas no hiperemicas , nohipertróficas. Cuello móvil , no se palpan adenopatías, tórax simétrico , expandible , pulmones con adecuado murmullo vesicular , no se auscultan estertores ni sibilancias, corazón rítmico , no taquicardico, no se auscultan soplos , mamas simetricas , abdomen blando depresible , no doloroso a la palpación , RGI presentes , no se palpa viseromegalia . Genitales externos femeninos de aspecto normal...