Auditoria médica

AUDITORIA MEDICA
SEGUROS EL ROBLE

El programa de auditoría médica en Seguros El Roble tiene como propósito el promover y mejorar la calidad de atención médica que reciben nuestros asegurados através de los distintos proveedores negociados en la Roble Red.
El objetivo primordial es la revisión de las solicitudes de servicios que son requeridos hacia seguros el Roble, los expedientes clínicoshospitalarios así como los estados de cuenta finales que son enviados hacia Seguros El Roble.
De lo anterior se desprende que nuestro programa de Auditoria Médica consta de los siguientes tipos deauditoria.

AUDITORIA INTERNA
1. Auditoria de Solicitud de Servicios (Pre-Servicio)
a. Esta auditoría se define como la revisión de la pertinencia médica antes de que ocurra el servicio,es decir si el diagnóstico del paciente que el médico tratante consigna tiene relación con el servicio solicitado por ejemplo:
i. con los métodos de diagnostico solicitados,ii. con los medicamentos solicitados,
iii. con el procedimientos invasivo de diagnóstico,
iv. con el procedimientos quirúrgico
2. Auditoria Post- Servicio
b. Estaauditoria se hace una vez que se reciben los estados de cuenta y las copias de las autorizaciones que fueron emitidas en su oportunidad.

AUDITORIA EXTERNA
3. Auditoria Concurrente
c. Estaauditoría se hace en tiempo real durante la estancia del paciente dentro del hospital y consiste en revisar el expediente clínico hospitalario así como el estado de cuenta para verificar
v.Pertinencia médica (relación diagnóstico con tratamiento)
vi. Razonabilidad de los insumos y procedimientos utilizados (revisión de la cantidad de medicamentos, soluciones, laboratoriosetc.)

PROCEDIMIENTOS PARA AJUSTES EN EL PROCESO DE AUDITORIA MÉDICA

AUDITORIA INTERNA.
A. Auditoría de solicitud de Servicios
a. En este caso al hacer la revisión se toman las...