Auditoria medica

Auditoria Médica
No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.-
Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención medica y para ellodebemos tener presente sus nuevos paradigmas.
Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación:
Definición: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”.
Misión : “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica.Contribuir a incrementar su rendimiento”.
Auditoria de Facturacion
Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta
Médico Auditor – Funciones específicas
Planillas de observaciones . Registros en facturas . Firma al dorso.
Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación.
Desglose de facturas adevolver total o parcial.
Conformación de débitos según criterio médico y administrativo
Informe al prestador de los débitos a realizar.
Funciones
Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud.
Realizar auditorias compartidas.
Evaluar el costo prestacional y detección de desvíos.
Herramientas – Vías de Abordajes –
Contratos y Anexos. Normas generales y particulares (Res.196/98).
Nomencladores, uso y tipos.
Documentación Respaldatoria.
Funciones
Contratos :
D el Prestador – De las prestaciones
Fiscalización y Penalización
Situación por mora en los servicios
Nomencladores :
NN /PMO- No Nomencladas – Hospitales – Globalizado – Anestesia – Traumatología –
Documentación de Respaldo :
D ocumentación médica y a dministrativa de aval – consultas – prácticasprocedimientos realizados.
Informe de Auditoria Medica
Imprescindible, ausencia u observaciones, “ causas de no conformidad”.
Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y devolución de las facturas.
Se compone de:
Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio).
Ordenes de prácticas con informes avalatorios
Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem deinternación.
Protocolos de procedimientos.
Historias clínicas de internación, ordenadas.
Debidamente autorizada, permite analizar la racionalidad de los costos .
Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones.
Documentacion de Respaldo
Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap.y N. Beneficiario Código – cantidad y valor unitario deprestación Importe parcial por paciente Importe total de facturación Normas Generales de Facturacion
Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – OOSS – Diagnóstico – Fecha de prescripción y de realización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario aclaración: “Urgencia” – “programada” con hs. de realización . Cirugía ambulatoria con facturación, protocolo quirúrgico y anatomíapatológica, por separado de facturación de internación . Prescripcion Medica Original
A través de presentación en forma independiente Separadas de la facturación mensual. En la misma fecha que las del mes correspondiente Dentro de los 30 días para el pago. Adjunta a la documentación faltante. Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia. Refacturaciones
Facturación dePrestaciones en Internación: Comprende:
Pensión y Derechos . Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables).
Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación).
Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.).
Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría,
Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).
Facturacion en Internacion...