Auditoria Odontologica

UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
Postgrado en Estomatología


AUDITORÍA ODONTOLÓGICA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD ESTOMATOLÓGICA

Nombres y Apellidos: LILIANA IVONNE BALDOCEDA HENRIQUEZ Fecha: 12 -06-2012

PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA
(TAREA)


CONCEPTUALIZAR E INTERPRETAR LAS 10 FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL AUDITORMÉDICO:

1.- CUMPLIMIENTO DE LOS CONTRATOS:
Función inclinada a mi parecer más a un proceso de Auditoría de Cuentas Médicas. Consiste en la autorización, regulación y control del funcionamiento de las EPS así como del control de sus actividades, modalidades y procedimientos de contratación con los afiliados; evaluación de la infraestructura necesaria de las EPS para su constitución ofuncionamiento.
También supervisar el cumplimiento de los planes de salud, los periodos de facturación así como asesorar en el área económica, financiera y en la calidad del servicio brindado.
Ejemplo: SUNASA supervisa y regula el correcto funcionamiento de las EPS (Pácifico, Rimac, Mafre, etc…) y dentro de cada EPS Auditoría Interna de sus Procesos.

2.- CONTROL DE PRESTACIONES:
Función en lacual el Auditor evalúa el proceso de la atención médica prestada y los cargos facturados. Realiza la auditoría de la prestación de salud con capacidad de sustento en bibliografía científica (basada en la mejor evidencia). Tambien realiza la auditoría administrativa del expediente, condiciones de pólizas, plan de salud basado en las normas de facturación así como en los estándares implementados porcada clínica, hospitales o servicios de salud.
Ejemplo:
Auditorias de casos: Cuando los pacientes presentas complicaciones, alteraciones, quejas, reclamos u observaciones en sus tratamientos y se solicita fuentes secundarias como H.C., Rx., Modelos de estudio, consentimientos.
Auditorias de Fuentes Secundarias: Auditorías de expedientes odontológicos, liquidaciones previas a su facturación.Ejm. Expedientes de liquidación del SIGACOA.



3.- USO RACIONAL DE LOS RECURSOS:
Consiste en evaluar y controlar el adecuado uso de los recursos (medicamentos, análisis, beneficios, consultas, tratamientos) de acuerdo a la póliza o plan de salud del beneficiado en concordancia con las normas o estándares de la Institución, clínica u hospital. Evitando sobrefacturaciones, cobros indebidos ocuentas altas de un determinado expediente o paciente.
Ejemplo: Auditoría de Cuentas Odontológicas, Expedientes odontológicos que presentan facturaciones altas (montos altos) en comparación al resto de expedientes en un mismo periodo.
Es la evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas de los servicios odontológicos desde el punto de vista administrativo, financiero y médico segúnla norma vigente y bajo los parámetros definidos entre EPS y las clínicas o centros que ofrecen este servicio.

4.- ANÁLISIS DE LOS PROCESOS:
Consiste en el control permanente de las operaciones, transacciones, procedimientos o programas de una institución, clínica u hospital basados en sus normas, estándares o políticas para evaluar el grado de eficiencia y eficacia en el logro de los objetivosde calidad previstos por la institución que redunden en una mejora contínua.
Ejemplo: Realisar Auditoría Interna de una clínica particular.
Clínicas o Instituciones que recertifican para ISO.

5.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD:
Consiste en evaluar sistemáticamente las actuaciones y decisiones de personas e instituciones para evaluar o determinar si las acciones realizadas que esténrelacionadas con la calidad cumple con lo planificado y verificar si han sido implementadas de manera efectiva. Esto puede traer como consecuencia la mejora de la calidad con acciones correctivas; de preferencia una institución a auditar requiere de la existencia de un sistema de calidad con documentación y procesos específicos identificables.
Un ejemplo claro de esto son las Auditorias enmarcadas...