Auditoria y gestion

GESTIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
RETROCESOS RECIENTES: Durante la década pasada se puso especial énfasis en la ampliación de los servicios de salud básicos, a través de la ampliación del número de centros y puestos, así como con la introducción de un modelo de gestión de los establecimientos con participación de la comunidad. En el caso de los hospitales, los intentos de reforma sevieron contrarrestados por presiones de grupos de poder, y básicamente se mantuvo una situación donde estos gozan de un alto nivel de autonomía y escasa regulación. Este hecho ha llevado a que los hospitales centren sus actividades hacia la atención primaria —la cual debiera ser cubierta por establecimientos de menor nivel— ofreciendo servicios principalmente a la población no pobre, generando asíimportantes ingresos propios a través del cobro de tarifas —en promedio, estas representan el 25 por ciento del ingreso de las tarifas. La participación de la comunidad en la gestión se dio a través de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), los cuales están presentes hoy en una cuarta parte de los establecimientos de atención primaria. Así, cada establecimiento que funciona bajo estesistema, cuenta con una Asociación CLAS, y un Consejo Directivo, el cual se encarga de vigilar el desempeño diario del establecimiento. Para la conformación de una Asociación CLAS, se requiere la participación de seis miembros representativos de la comunidad y de un jefe médico o gerente. Estos inscriben a la Asociación en registros públicos, como una entidad privada sin fines de lucro conpersonería jurídica y que se rige bajo la ley privada. Asimismo, para el establecimiento del CLAS se firma un Contrato de Administración Compartida entre estos y las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) —unidades administrativas ejecutivas que tienen bajo su supervisión los centros y puestos de salud—, donde se plasma el compromiso por parte del CLAS de ejecutar un Programa de Salud Local, así como unplan operativo anual. El Estado se encarga del financiamiento de los CLAS; sin embargo, es el gerente del CLAS quien tiene autonomía para gestionar los recursos humanos (contratar, despedir, otorgar incentivos, fijar sueldos, etc) así como de los recursos propios.
DESEMPEÑO DE ESTAB. CLAS Y NO CLAS DE ATENCIONES DEL SIS A NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

(en número)

CONSULTAS PROMEDIO AL DÍA DEMÉDICOS, ENFERMAROS Y OBSTETRICES, 2004 (en número)
12.0 9.8 9.2 Contratado Nombrado 10.0

Urbano Rural CLAS No CLAS CLAS No CLAS Prestaciones por hab. Plan SIS 0-4 años Prestaciones por hab. Plan SIS gestantes y Prestaciones por hab. Plan SIS 5-17 años Atenciones todos los niños menores de 5 años. HIS 2002 3.6 2.0 1.7 1.1

8.0 6.5

0.8

0.4

0.6

0.3

6.0

4.9

4.0

2.9

1.72.3

1.3
2.0

7.0

4.4

5.8

4.9

0.0 CLAS No CLAS

Banco Mundial (2006) “Un nuevo contrato social para el Perú”

A pesar de los importantes resultados que tuvo el modelo CLAS en términos de producción, rapidez en la atención, menores tarifas, entre otros (ver figura adjunta); en los últimos años los establecimientos han perdido autonomía de gestión, debilitando así el principalpilar del éxito del modelo. Ahora las DIRESA buscan controlar la selección y el nombramiento del personal, restándoles autonomía a los gerentes de los establecimientos. El problema se ha visto agravado en los últimos años con el creciente número de nombramientos, básicamente porque el personal nombrado trabaja en promedio menos (ver figura sobre consultas promedio al día) y además son“inamovibles”, puesto que la rigidez laboral que introduce el nombramiento elimina toda capacidad del gerente para imponer disciplina u otorgar incentivos.

Webb y Valencia1 ilustran bien esta situación citando las declaraciones de un grupo de médicos: “Es más fácil mover un establecimiento de salud que a su personal. Un médico dijo hace poco, ‘soy nombrado; nadie me puede despedir’”. Un gerente de un...