auditoria

Paciente: HBM, HC: 371822, fecha de ingreso ISN: 10/06/01, fecha de fallecimiento: 30/06/01.
Paciente mujer de 10 meses de edad, nacida de parto a término, eutócico, lactancia materna exclusiva hasta los 8 meses, con diagnóstico de atresia de vías biliares extrahepáticas a los 2 meses de edad, siendo sometida a laparotomia exploradora en octubre del 2000, no realizan derivación y toman biopsiahepática en cuña; hospitalizada en Mayo 2001 (22-26) con diagnóstico al alta de síndrome ascítico-edematoso por cirrosis y pronóstico malo.

Enfermedad actual:
Ingresa al Servicio de Emergencia con tiempo de enfermedad de 1 día, caracterizado por fiebre de 40°C, somnolencia, rechazo a la lactancia e hipoactividad, siendo hospitalizada en el Servicio de Gastroenterología el 15/06/01.
Alexamen físico: FC:140x’, FR:54x’, T: 36.5°C, peso:5Kg; MEG, MEN, MEH, somnolienta, hipoactiva; ictericia generalizada, fontanela anterior normotensa, aleteo nasal; roncantes difusos y tiraje subcostal; ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico II/VI; abdomen distendido, con circulación colateral, cicatriz operatoria en HCD, borde hepático a 4cm de RCD, matidez y signo de la oleada (+); moviliza las 4extremidades y tono muscular disminuido.

Diagnósticos presuntivos:
1) Sepsis de probable foco neumónico; 2) Encefalopatía hepática grado II; 3) Deshidratación leve-moderada; 4) Hiponatremia; 5) Hipoglicemia; 6) Cirrosis biliar secundaria; 7) PO atresia de vías biliares extrahepáticas; 8) Desnutrición crónica reagudizada.

Evolución:
En el Servicio de Emergencia cursa febril, conhipoglicemia, hiponatremia, acidosis metabólica; evaluada por Gastroenterología y UCI. Se inicia antibioticoterapia y tratamiento de soporte.
En el Servicio de Gastroenterología: Inicia tolerancia oral y mejora estado de conciencia en los primeros días, cursa con hipoglicemia, hiponatremia, persiste con cuadro febril y de encefalopatía; en la última semana, cursa con deterioro neurológico progresivo,epistaxis y acidosis metabólica, falleciendo el 30 de junio a las 3 horas. Fue evaluada por UCI en fase terminal. Recibió ATB por 12 días. Se descartó foco respiratorio con Rx tórax, urinario con urocultivo, ótico por ORL (27/06/01), abdominal con paracentesis diagnóstica(27/06/01) y finalmente se realizó punción lumbar (29/06/01) con estudio del LCR.

Exámenes auxiliares:
11/06/01: Hma:L:42500, A:2%, plaq:80000, Hto:27%, G: 17, U:34, Cr:0.6, Na: 121, K:3.06, alb:1.65, glob:3.47, TP: 31.8”, AGA: pH: 7.3, pCO2:22, pO2: 123, HCO3: 11.5, SatO2: 98.2%, examen orina: leucoc 2-3xc; Rx tórax: Incremento de trama bronquial con transparencia conservada de campos pulmonares.
12/06/01: Hto:22%, L:22500, A:2%, Na: 117, K:1.1, BT: 17.8, BD:17.3, TGO:217, TGP:115.
15/06/01: G:43, Na:134, K:1.7;hemocultivo: Klebsiellasp.
24/06/01: L:17200, A:2%, Hto:26%, plaq:150000, G:112, , Na:131, K:2.8, urocultivo (-), TP:30”, TTPA:80.6”. Ecografía abdomen: Hígado de aspecto homogéneo de 8.3cm de longitud; bazo mide 6.5cm de longitud; líquido libre es escaso; vesícula biliar de 1.36cm de longitud; vías biliares no reconocibles; porta con hiperecogenicidadperiportal y aspecto cavernomatoso inicial delos vasos a nivel del hilio hepático.
27/06/01: Líquido ascítico: Ligeramente turbio, amarillo citrino, prot:525mg/dl, G:62mg/dl, 220leucoc.xmm3, PMN:10%, MN:90%.
28/06/01: Hto:20%, L:13400, A:5%, plaq:80000.
29/06/01: LCR: Ligeramente turbio, prot:326mg/dl, G:48mg/dl, 290leucoc/mm3, PMN:79%, MN:21%.
30/06/01: AGA: pH: 6.89, pCO2:65.8, pO2:44.7, HCO3:12.5, SatO2:42%.
02/07/01: Hemocultivonegativo; cultivo LCR: Streptococcuspneumoniae, sensible a Ampicilina/Sulbactam, resistente a Oxacilina, Cefotaxima y Cloramfenicol.

Tratamiento:
Antibióticos por 12 días: Ceftriaxona + Oxacilina; infusión de glucosa con electrolitos EV, Lactulosa, Manitol, Vitamina K, Espironolactona, Furosemida, Gluconato de Calcio, nebulizaciones con Fenoterol, Paracetamol; plasma fresco congelado, paquete...