auditoria

PRESIDENCIA EJECUTIVA
DEFENSORIA DEL ASEGURADO
“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
FICHA DE REGISTRO Y NOTIFICACION DEINCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN LA
ATENCION DE SALUD
Este documento tiene un objetivo único, básico y común: aprender de todos y para todos (profesionales,
pacientes, familiares). Toda lainformación que se introduzca en este sistema es confidencial. Esta
información es fundamental para el análisis en profundidad de los casos más relevantes.
Por favor, incluya información objetiva,evitando opiniones personales.
El reporte de incidentes y eventos adversos que usted va a realizar nos permite identificar riesgos y
situaciones que ayudan a mejorar la seguridad de laatención de los pacientes.
FECHA DE NOTIFICACIÓN: DD…….MM……..AA………..

CODIGO DE REPORTE:……………

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE.
1. Autogenerado ______________________________________________
2.Historia Clínica ___________________ 3. Edad. _______ 4. Sexo: M___ F___ 5. N° Cama ________
6. Servicio ________________________ 7. Diagnóstico ______________________________________

B.DESCRIPCION DEL EVENTO.
EVENTO: Daño o riesgo de daño en un paciente como consecuencia de desviaciones en los procesos definidos para la
atención en salud en los centros asistenciales. El eventoincluye errores prevenibles y riesgos o peligros.

8. Fecha de ocurrencia DD______MM______AA______ 9. Hora ______ 10. ¿Dónde ocurrió?(Centro/Servicio/Unidad/especialidad)______________________________________________
Si no se recuerda exactamente la hora señalar franja horaria:
□ 6:01 – 14:00 (mañana)
□ 14:01 -22:00 (tarde)

□ 22:01 – 6:00 (noche)

11. Breve descripción delincidente/evento adverso:
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