auditoria

EXPEDIENTE CLÍNICO Y AUDITORÍA EN
SISTEMAS DE SALUD

Material de Apoyo y referencia

Expediente clínico
Es el conjunto de documentos básicos escritos de manera específica, exacta y ordenada, que
representan una evidencia del protocolo de un enfermo, de su historial médico, así como de los
tratamientos impartidos y los resultados obtenidos.

¿Por qué expedientes clínicos?
Porque elexpediente clínico constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las
siguientes funciones:


Contribuir con la asistencia y/o atención de salud de calidad.



Favorecer la docencia y formación continua de los recursos humanos en salud.



Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes
servicios y unidades del establecimiento de salud.

Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención
de salud.



Contribuir a aportar datos epidemiológicos.

Al ser el expediente clínico el primer contacto con la realidad, la Auditoría tiene la posibilidad de
introducirse en el proceso para predecir futuros conflictos y anticipar su solución. Al mismo
tiempo, de sus evaluaciones se puedeobtener información estratégica a fin de extraer
conclusiones, tendencias y/o desvíos.
Por otra parte, la Auditoría médica debe bregar para que el expediente clínico refleje la
totalidad de la información y los datos, porque de la calidad de su contenido dependerá la
calidad de sus conclusiones.
El expediente clínico constituye una fuente de datos insustituible, un instrumento legal y sucontenido médico posee un alto valor. De él podemos extraer datos de distinta índole como
administrativos, personales del paciente e insumos, medicamentos, etc., con los cuales
podemos elaborar información de costos, que nos permita actuar sobre la realidad económica
que hay que administrar.
Si la gestión evalúa los costos de una atención sólo por la patología principal, sin considerar elexpediente clínico, se puede inducir a errores al despreciar el origen del desvío que puede
deberse, entre otras causas, a una complicación de la misma patología, un agravamiento por
enfermedades preexistentes no relacionadas con la patología principal, una infección
intrahospitalaria o una inadecuada utilización de recursos.

Con respecto a las características que deberían tener los
expedientesclínicos:
Deben diligenciarse en base a un modelo único, estandarizado y obligatorio, establecido por
ley. De esta forma, en todos los centros asistenciales del país, las historias clínicas contendrían
la información con un mismo ordenamiento y con un esquema y definición predeterminados de
los datos a completar.

La Ley General de Salud ( 42-01), así como el Reglamento General de Hospitales,contempla
un expediente clínico único que debe de ser aplicado tanto en centros médicos públicos como
privados, además que la SESPAS como organismo rector del Sistema Dominicano de Salud
es la encargada de publicar las Normas Nacionales del Expediente Clínico Único.
En 2003 fueron publicadas las normas nacionales del expediente clínico, correspondientes a
la serie No. 32 en las publicadas porla SESPAS hasta esa fecha. Estas normas describen
desde el ordenamiento correcto del expediente hasta los principales acápites que deben
constar en cada hoja del mismo, estableciendo que la responsabilidad de su correcto llenado
es del médico y la enfermera y, a la gerencia de cada centro en particular, corresponde tener
en su establecimiento de salud cada una de las hojas que lo conforman.
ElReglamento General de Hospitales (CAPITULO VIII, artículo 36 del expediente clínico)
establece que cada expediente debe de ser llenado con letra clara y legible, con un
ordenamiento de sus hojas como lo establecido por SESPAS.
Ordenamiento del expediente clínico de paciente internado, como lo establecido por la
SESPAS:


Orden de Hospitalización Emergencia o Consulta externa.

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