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MODELO HISTORIA CLINICA BASICA

| DATOS PERSONALES |
|Nombre y Apellido:                                                                    Fecha: |
|DNI|
|Lugar y fecha de nacimiento : |
|Domicilio actual:|
|Estadocivil:                                                                                       |
|Escolaridad:                                                                                      |
|Información obtenida de : Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )|
|MOTIVO DE INTERNACION: |
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|Fecha: |
|ANTECEDENTES PERSONALES |
|Habitos Toxicos|
|Tabaco |SI |NO |...