auditorias de cuentas medicas

PROCESO: GESTIÓN FINANCIERA
SUBPROCESO: CENTRAL DE CUENTAS

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO
OBJETIVO: Realizar la verificación sistemática de la pertinencia médica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados ausuarios de UNISALUD.

ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicación de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolución. Este procedimiento aplica para todas las sedes de UNISALUD (Bogotá, Manizales, Medellín y Palmira).


DEFINICIONES

1. AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS:Evaluación sistemática de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado.

2. AUTORIZACIÓN: Es la formalización, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestación por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes.3. DEVOLUCIÓN: Es una No conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisión preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

4. DOCUMENTO EQUIVALENTE:   El documento equivalente a la factura, es aquel documentosoporte que reemplaza a la factura, en las operaciones económicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario)

5. FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía, Cuenta del Ministerio de la Protección Social, que maneja los recursos del Sistema.

6. GLOSA: Es una No conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, hallada durantela revisión integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.

7. OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE: Se considera trámite oportuno cuando la auditoría de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente.

8. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras deservicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados.

9. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud.

10.RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

11. SERVICIOS DE SALUD: Son las actividades, intervenciones, procedimientos, suministros e insumos, que puede recibir un usuario durante la atención en Salud.

12. SGSSS: Sistema General de SeguridadSocial en Salud.

13. SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente.

14. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales, por servicios que utilizó y pagó con sus recursos y que previa auditoría de la cuenta se consideran pertinentes.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Decreto 1011/ 2006 SOGC
Decreto 4747/2007, relaciones entre prestadores y pagadores
Resolución5261 /1994. MAPIPOS
Resolución 1995 / 1999, Historia Clínica.
Resolución 3099 de 2008, Minprotección Social, Por la cual se reglamenta los Comités Técnico-científicos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA. Reglamentada por la Resolución 3754 de 2008.
Resolución 3047 de 2009, Minprotección Social: “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,...